Le drainage supracuscapulaire des pneumothorax : une voie d'abord à redécouvrir ? – cas clinique d’un patient de 72 ans
Le cas clinique décrit dans cet article aborde une ancienne technique de drainage de pneumothorax spontané secondaire par voie suprascapulaire chez un patient de 72 ans suivi pour une BPCO.
L'article décrit les voies de drainage habituelles, à savoir :
La voie axillaire (position de Bülau) : dans cette voie, le drain est inséré dans ce qui était appelé auparavant « le triangle de sécurité », défini en arrière par la ligne axillaire médiane, en bas par une ligne horizontale correspondant 5ème espace intercostal et en avant par le bord postérieur du grand pectoral.
La voie antérieure (position de Monaldi) : dans cette voie, le drain est inséré entre le 2ème et 3ème espace intercostal sur la ligne médioclaviculaire.
Concernant le drainage et les voies d'abord précédemment décrites, il est important de préciser que depuis l'essor de l'échographie, la SPLF suggère une visualisation échographique avant la réalisation d'une ponction ou d'un drainage par voie antérieure ou axillaire, afin de réduire le risque de complication [1]. Un exemple justifiant la réalisation d'une échographie dans la voie axillaire est le résultat d'une étude de repérage échographique ayant mis en évidence que, chez environ 20% des patients, le diaphragme croisait ou se situait au dessus du 5ème espace intercostal [2]. Ainsi, un repérage basé uniquement sur des repères anatomiques dans cette voie d'abord peut exposer à des lésions diaphragmatiques ou sous-diaphragmatiques.
La voie de drainage décrite dans cet article est la voie suprascapulaire, une voie décrite dans d'anciennes publications comme sûre et efficace pour le drainage des pneumothorax apicaux, mais tombée en désuétude avec la standardisation des voies axillaire et antérieure.
Pourquoi décrire cette voie dans ce cas ? Car dans de rares cas, les voies précédemment citées sont inaccessibles ou risquées, c'est le cas dans cette situation clinique où un patient de 72 ans suivi pour une BPCO présente un pneumothorax spontané secondaire difficilement accessible par voie axillaire avec un risque élevé de lésion pulmonaire ainsi qu'une plaie antérieure en cours de cicatrisation suite à une prise en charge chirurgicale (non décrite), rendant impossible l'accès par voie antérieure. Un drainage était donc effectué par voie suprascapulaire, après réalisation d'un scanner thoracique pré-procédure permettant de préciser l'anatomie, la localisation du pneumothorax et de définir une trajectoire d'abord considérée comme sûre. Le drainage était réalisé après désinfection et anesthésie locale à la ligne médiane entre le processus épineux et l'angle supérieur de la scapula. L'évolution était favorable avec une résolution radiographique complète du pneumothorax et une ablation du drain à J4.
Les auteurs décrivent également les risques principaux de cette voie de drainage : lésions de structures nerveuses et vasculaires, notamment vaisseaux des sous-claviers et du plexus brachial. Ces risques pourraient contribuer à expliquer le recours moins fréquent à cette voie d'abord.
En conclusion, cet article présente et rappelle la faisabilité du drainage suprascapulaire, une voie d'abord du pneumothorax tombée en désuétude, pouvant être utilisée en cas d'inaccessibilité ou de risque élevé au drainage par les deux autres voies d'abord principalement utilisées (axillaire et antérieure).
Cependant, cette méthode présente certains risques notables de lésions des structures vasculo-nerveuses qu'il convient de prendre en compte dans la balance bénéfice risque de ce geste. Par ailleurs, compte tenu de la rareté du recours à cette voie d'abord et du caractère exceptionnel des situations dans lesquelles les deux voies conventionnelles sont inaccessibles ou présentent un risque important, son utilisation restera probablement limitée.
Ainsi, la prudence amènerait à n'envisager ce geste que chez des patients rigoureusement sélectionnés, par des praticiens expérimentés dans cette voie d'abord, avec recours à une visualisation échographique, à l'échoguidage ou au contrôle scannographique afin de limiter le risque de lésion vasculo-nerveuse, lorsque les autres voies d'abord sont inaccessibles ou présentent un risque jugé trop important après une évaluation minutieuse de la balance bénéfice risque.
Commented by: Dr Emmanuel Marez
[1] Jouneau S, Ricard J-D, Seguin-Givelet A, Bigé N, Contou D, Desmettre T, et al. Recommandations pour la prise en charge des pneumothorax spontanés primaires (PSP). Recommandations formalisées d’experts – Prise en charge des patients atteints de pneumothorax spontané primaire. Revue des Maladies Respiratoires 2023;40:265–301.https://doi.org/10.1016/j.rmr.2023.01.020.
[2] Gray EJ, et al. Sonogram of safety: Ultrasound outperforms the fifth intercostal space landmark for tube thoracostomy site selection. J of Clinical Ultrasound 2020;48:303–6. https://doi.org/10.1002/jcu.22851.
