La thymectomie thoracoscopique confrontée aux variations anatomiques – une étude rétrospective de 255 patients atteints d’une myasthénie
La thymectomie thoracoscopique est une alternative à la sternotomie chez de nombreux patients atteints de myasthénie. Encore faut-il retirer tout le tissu thymique. Une étude rétrospective a évalué l’impact de variations anatomiques inattendues susceptibles de compliquer l’intervention.
Ont été inclus 255 patients, tous atteints d’une myasthénie, ayant subi, entre 2016 et 2024, une thymectomie par thoracoscopie vidéo-assistée à trois ports, avec une voie d’abord droite. Une anatomie thymique inhabituelle a été découverte pendant l’intervention chez 28 patients (11 %).
La variation la plus fréquente était la présence de plus de deux cornes thymiques, observée chez 12 patients sur 28 (42,9 %). Neuf patients (32,2 %) présentaient une ou plusieurs cornes passant derrière la veine brachiocéphalique gauche. Ont été plus rarement retrouvés des cornes à plusieurs embranchements, une corne rudimentaire, un anneau thymique entourant la veine ou des lobes se chevauchant.
Ces anomalies n’ont pas été visualisées par le scanner thoracique préopératoire avec injection : elles ont toutes été découvertes au bloc opératoire. Leur principal impact a été un allongement de la durée de l’intervention, passant de 177 ± 57 minutes en anatomie habituelle à 209 ± 54 minutes en cas de variante, soit une différence significative de 32 minutes supplémentaires (p = 0,005).
En revanche, les pertes sanguines ont été comparables, autour de 50 mL, tout comme les complications peropératoires. Deux saignements liés à la veine brachiocéphalique gauche ont été observés dans le groupe avec variante et contrôlés par thoracoscopie. Aucune conversion en sternotomie n’a été nécessaire dans ce groupe.
Les suites postopératoires n’ont pas différé et cela vaut pour la durée d’hospitalisation, les complications et l’évolution neurologique à trois mois, favorable dans plus de 80 % des cas dans les deux groupes.
Le message est surtout chirurgical : connaître ces variantes et suivre les cornes thymiques jusqu’à leur extrémité peut éviter de laisser du tissu en place. Un scanner haute résolution avec reconstruction 3D, voire une IRM, pourrait aider ces variantes avant l’intervention, mais cette stratégie n’a pas été évaluée ici.
Les limites sont importantes : étude rétrospective, monocentrique, seulement 28 patients avec variante anatomique et suivi limité à trois mois. La technique de résection a reposé surtout sur l’appréciation peropératoire et les résultats post-opératoires précoces. Ces variations anatomiques semblent donc surtout compliquer et prolonger la dissection chirurgicale, sans augmenter clairement les complications à court terme.
Commented by: Dr Philippe Tellier
