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Retour sur les recommandations sur l'aspirine

Recommendations:

  • We recommend the use of aspirin as an option for venous thromboembolism (VTE) prevention after total hip arthroplasty, total knee arthroplasty and hip fracture surgery (Grade 1B).

  • We suggest the use of aspirin for VTE prevention after total hip arthroplasty, total knee arthroplasty and hip fracture surgery (high-risk procedures) in patients without high VTE risk (Grade 2C).

  • We suggest the use of aspirin for VTE prevention after low-risk orthopaedic procedures in patients with a high VTE risk or other high-risk orthopaedic procedures in patients without a high VTE risk (Grade 2C).

  • We suggest the use of aspirin for VTE prevention after total hip arthroplasty, total knee arthroplasty and hip fracture surgery in patients with an increased bleeding risk (Grade 2C).

  • We suggest the use of aspirin for VTE prevention after total hip arthroplasty or total knee arthroplasty in a rapid recovery (fast-track) programme (Grade 2C).

  • We recommend combining aspirin with intermittent pneumatic compression (IPC) devices for VTE prevention after total hip arthroplasty, total knee

  • arthroplasty and hip fracture surgery (Grade 1C).

  • We recommend no pharmacological VTE prévention after low-risk orthopaedic procedures in patients without high VTE risk (e.g. knee arthroscopy) (Grade 1C).

  • No recommendation can be made concerning dose and duration of aspirin treatment and patient selection.

  • We do not recommend aspirin for thromboprophylaxis in general surgery (grade 1C). However, this type of prophylaxis could be interesting especially in low income countries (Grade 2C) and adequate large-scale trials with proper study designs should be carried out (Grade 1C).

Avec l’importance nouvelle de chirurgie ambulatoire et de la « Fast Track Surgery » ou Récupération Améliorée Après Chirurgie (RAAC) après PTH et PTG, il est logique de se poser la question de la thromboprophylaxie par aspirine chez ces patients. D’autant plus que les recommandations de l’ACCP proposaient déjà cette stratégie pour tous les patients en 2012.

  • Cependant, ces nouvelles recommandations Européennes reposent sur des études anciennes, pas toujours randomisées ou nationales de faible effectif. En effet, ces recommandations s’appuient essentiellement sur l’étude PEP (1) (étude ancienne  très contestée car changement d’objectif primaire en cours d’étude)  qui ne concernait pas seulement  des fractures du col du fémur mais aussi 4000 PTH et PTG, mais dans ce sous-groupe il n’existe pas de différence entre l’aspirine et le placebo. Les comparaisons indirectes entre études ne sont pas statistiquement autorisées. Cependant il faut relever seulement 3 EP fatales /7000 fractures du col dans l’étude ESCORTE(2) sous HBPM et 18/7000 sous aspirine dans PEP.

  • Dans l’étude de sous- groupe POISE 2, qui compare sur 10.000 patients l’aspirine à un placebo avec randomisation, l’aspirine ne réduit pas les TVP symptomatiques. Mais ce résultat sur 10.000 patients ne convient pas, alors on va faire une analyse après mise en commun des résultats de l’étude PEP pour trouver un effet positif de l’aspirine avec 32 000-36 000 patients …… Ainsi des patients à risque et d’autres sans risque ont été agglomérés et il faut plus 18.000 patients pour démontrer l’efficacité en terme de réduction de TVP. Alors que dès 1975 (Lancet. 1975;2:45-51), il suffisait de 1000 patients pour éviter 7 EP fatales avec les HNF vs placebo, rendant de nouvelles études dans ce domaine contre placebo peu éthiques. A présent on recommence avec aspirine vs placebo pour essayer de démontrer une efficacité sur les TVP... heureusement que 65% des patients dans POISE-2 et 46 % des patients opérés pour prothèse dans PEP étaient protégés par des anticoagulants.

  • Enfin la dernière étude randomisée publiée dans le NEJM (4) sur le risque de récidive des TVP, compare à l’aspirine une dose prophylactique d’anticaogulant et démontre que l’anticoagulant est significativement plus efficace (1.2%) que l’aspirine (4.4%) sans augmentation du risque de saignement. Il est important d’ajouter que Les recommandations françaises, réactualisées en 2011, ne proposent pas l ‘aspirine en thromboprophylaxie.

 

En conclusion, la thrombo-prophylaxie avec anticoagulants permet d’éviter des EP fatales chez certains patients seulement, mais ce risque a été jugé si important qu’il a été décidé et recommandé de faire cette thromboprophylaxie efficace à tous les patients, comme l’antibioprophylaxie. En effet, toutes les méthodes (dosage sanguins, urinaires..) pour déterminer quels étaient les vrais patients à risque ont échoué. Il reste à se servir du score de Caprini pour déterminer les patients les plus à risque. L’aspirine, pourrait s’adapter à ces patients sans risque, mais déterminer ces patients par la durée d’hospitalisation me parait une erreur car il existe 2 pics d’EP après PTH dont un le 10eme jour. Enfin, l’étude randomisée sur grand effectif montre qu’il faudrait faire une prophylaxie hybride : c’est à dire commencer avec un anticoagulant efficace pendant les 10 premiers jours et relayer avec de l’aspirine, même si le bénéfice en terme de réduction de saignement n’est pas retrouvé.  Il faut continuer de raisonner selon le rapport bénéfice/risque pour éviter la prescription d’aspirine chez tous les patients.

 

 

 

 

  1. Pulmonary Embolism Prevention, PEP. Trial Collaborative Group. Prevention of pulmonary embolism and deep vein thrombosis with low dose aspirin: Pulmonary Embolism Prevention (PEP) trial. Lancet 2000; 355:1295–1302.

  2. Venous thromboembolism and mortality after hip fracture surgery: the ESCORTE study. Rosencher N, Vielpeau C, Emmerich J, Fagnani F, Samama CM.J Thromb Haemost 2005;3:2006-14

  3. Perioperative Aspirin for Prevention of Venous Thromboembolism The Peri Operative ISchemia Evaluation-2 Trial and a Pooled Analysis of the Randomized Trials. John W. Eikelboom, M.B.B.S., Clive Kearon,M.D., Gordon Guyatt, M.D., Daniel I. Sessler, M.D.,….et al Anesthesiology. 2016 Dec;125(6):1121-1129.

  4. Rivaroxaban or Aspirin for Extended Treatment of Venous Thromboembolism J.I. Weitz, A.W.A. Lensing, M.H. Prins, R. Bauersachs, and al   NEJM  376;13 March 30, 2017

 

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