QUELLE DUREE OPTIMALE D'OXYGENOTHERAPIE LONGUE DUREE CHEZ LES PATIENTS PRESENTANT UNE HYPOXEMIE SEVERE ? Etude comparative de non-infériorité 15/24h vs 24/24h

Introduction. La mise en route d’une oxygénothérapie longue durée (OLD) chez les patients hypoxémiques sévères repose sur plusieurs études anciennes menées chez des patients présentant une insuffisance respiratoire chronique obstructive (Nocturnal Oxygen therapy Trial Group Ann intern Med 1980;93:391-8 ; Medical Research Council Working Party Lancet 1981;1:681-6 ; Cranston JM Cochrane Database Syst Rev 2005; 4:CD001744). Ces critères ont été détournés depuis pour les autres pathologies respiratoires, notamment restrictives (fibrose pulmonaire). L’administration d’oxygénothérapie longue durée, à raison d’au moins 15h/24h permet d’améliorer la survie de ces patients en ralentissant la survenue d’une hypertension pulmonaire et d’une insuffisance cardiaque droite.

Une hypoxémie sévère justifiant une OLD est définie par une PaO2 < 55 mm Hg, ou une Spo2 < 88% ou une Pa02 < 60 mm Hg et des signes d’insuffisance cardiaque droite, une hypertension pulmonaire ou un hématocrite > 54%. Une étude ancienne, datant de 1989, suggère que la mise en route d’une OLD 24h/24h peut améliorer la survie comparativement à 15h/24h. La mise en route d’une OLD comporte des effets secondaires potentiels comme la sécheresse des muqueuses, les saignements de nez, la restriction d’activité, avec possible isolement social et le risque de chute par entrave des pieds dans le fil d’oxygène chez le sujet âgé.

L’objectif de cette étude était d’évaluer l’hypothèse selon laquelle l’utilisation d’une OLD 24h/24h chez les patients hypoxémiques sévères, ne diminuait pas la mortalité et le taux d’hospitalisation à un an, par rapport a une population similaire traitée par OLD 15h/24h.

Méthodes. Etude de non-inferiorité, randomisée, contrôlée, menée grâce au registre Swedevox qui inclus 85% des patients sous OLD depuis 1987 en Suède. Tous les patients de plus de 18 ans, insuffisants respiratoires chroniques toutes causes confondues avec une OLD instaurée dans les 28 jours, ont été screenés. Les critères de mise en route d’une OLD étaient ceux suscités. Les patients étaient assignés selon un ratio 1:1 au groupe OLD 15h/24h ou OLD 24h/24h, en ouvert. Le suivi était longitudinal pendant un an après l’inclusion. Des questionnaires étaient envoyés aux patients à M3 et M12. La date du décès éventuel était connue grâce au registre national des décès en Suède.  

Sur les questionnaires, les patients reportaient de façon déclarative la durée d’oxygénothérapie effective qu’ils ont porté dans la journée, tous les jours de l’étude. Le critère de jugement principal était composite, comprenant le taux de mortalité toute cause ou le taux d’hospitalisation toute cause à un an.  

Résultats. Entre mai 2018 et avril 2022, 1693 patients ont été screenés. 241 patients ont été inclus, 117 dans le bras OLD 24h/24h et 124 dans le bras OLD 15h/24h. L’âge moyen des patients était de 76,4 ans dans le bras OLD 24h/24h et 75 ans dans le bras OLD 15h/24h. La plupart des patients inclus étaient atteints de BPCO, 68.4% dans le bras OLD 24h/24h, 74.2% dans le bras OLD 15h/24h.  

La deuxième pathologie représentée était la fibrose pulmonaire pour 17% des patients dans le bras OLD 24h/24h et 11% dans le bras 15h/24h. La PaO2 moyenne à l’inclusion était de 48.8 mmHg dans les 2 bras. La PaCO2 moyenne était de 42 mmHg dans le bras OLD 24h/24h et 42.8 mmHg dans le bras 15h/24h. Aucun patient n’a été perdu de vue. A un an, on notait 124.7 évènements pour 100 personnes/an 95% CI [96.5-152.9] (75 évènements) dans le bras OLD 24h/24h et 124.5 évènements pour 100 personnes/an 95% CI [97-151.9] (79 évènements) dans le bras OLD 15h/24h.

Dans l’analyse principale, l’utilisation d’OLD 24h/24h n’était pas supérieure à l’utilisation 15h/24h avec HR 0.99 (95% CI, 0.72-1.36 ; 90% CI, 0.76-1.29 ; p=0.007 pour la non-supériorité).

Les résultats étaient similaires après ajustement sur l’âge et le sexe. Les résultats étaient similaires en analyse per protocole ou en intention de traiter. On ne notait pas de différence entre les deux groupes dans la survenue d’effets secondaires que ce soit pour les brûlures, les chutes, et les épistaxis (8 évènements dans le groupe OLD 24h/24h, 9 évènements dans le groupe OLD 15h/24h).

Discussion. Pas de différence significative sur le taux de mortalité ou le taux d’hospitalisation à un an chez les patients insuffisants respiratoire sous OLD 24h/24h par rapport à ceux sous OLD 15h/24h. Pas de différence notée dans les sous-groupes de pathologie (BPCO par exemple) ou le degré d’hypoxémie.

Cette étude, a le mérite d’être récente (pas de données depuis les années 70) et d’inclure un nombre important de patients comparé aux études plus anciennes. Les patients sont également plus âgés, plus hypoxémiques et les femmes sont plus représentées, ce qui correspond à la population actuelle chez qui l’OLD est prescrite. Ces résultats renforcent l’idée qu’augmenter la durée d’utilisation de l’OLD a 24h/24h, n’améliore pas la survie ou le taux d’hospitalisation chez les insuffisants respiratoires. En revanche, des limites sont à déplorer, dont la principale est le caractère déclaratif de l’utilisation quotidienne d’oxygène et l’absence de mise en place de compteur effectif de durée d’utilisation sur les dispositifs d’OLD. Cela constitue un biais important, car on connait la tendance à surévaluer la durée d’OLD ou l’utilisation de certains dispositifs chez les patients atteints de pathologies chroniques. Par ailleurs, même si l’effectif est important, il est loin du taux d’inclusion prévu (période covid-19) de plus de 2000 patients, ce qui réduit drastiquement la puissance de l’étude et a dû faire modifier les analyses prévues initialement.

Le taux d’échec d’inclusion (« screen failure ») était très élevé en raison probablement d’un manque de temps en cette période endémique, de la part des équipes cliniciennes. Enfin l’étude est bornée à un an et ne permet pas d’éliminer un

En conclusion, cette étude récente, est cliniquement informative, et malgré ses biais, permet de conclure au fait que l’utilisation d’une OLD 24h/24h chez les patients hypoxémiques chroniques (selon critères sus cités) n’améliore pas la survie ou le taux d’hospitalisation par rapport à une utilisation 15h/24h.

Dr. Morgane FAURE

Référence : Ekström M, Andersson A, et al. Long-Term Oxygen Therapy for 24 or 15 Hours per day in severe Hypoxemia. N Engl Med. September 19, 2024.