Maladies cardio-vasculaires : Cap à l’Est et au Sud !

Au milieu des années 1970, on a observé de manière surprenante que les maladies coronariennes étaient en baisse aux États-Unis. Une conférence sur le déclin de la mortalité par maladies cardio-vasculaires a été organisée à Bethesda, aux États-Unis, en 1978. Par la suite, l'OMS a mis en place le programme MONItoring of trends in CArdiovascular disease (MONICA), pour explorer les tendances des maladies cardio-vasculaires dans différents pays. S'étendant sur 4 continents, 38 populations dans 21 pays sur 23 ans, MONICA est le projet de recherche le plus vaste et le plus long jamais entrepris sur les maladies coronaires et les accidents vasculaires cérébraux.

Wang Ming-Si et collaborateurs (1) ont produit récemment des données qui manquaient dans le paysage actuel de l’épidémiologie des maladies cardio-vasculaires : quelle est la contribution des sujets de plus de 55 ans à l’épidémiologie moderne des maladies cardio-vasculaires dans le monde ? Ce travail peut se résumer en 5 points complémentaires. Chez les adultes de 55 ans et plus dans 204 pays de 1990 à 2021, les pays avec un indice sociodémographique (SDI) moyen à élevé présentaient les taux d’incidence standardisés selon l’âge les plus élevés (3701 pour 100 000 habitants). À l'inverse, les pays avec un SDI élevé ont affiché les taux d'incidence standardisés selon l'âge les plus faibles (3 041 pour 100 000 habitants). Les variations annuelles estimées en pourcentage de l'incidence, de l’espérance de vie corrigée de l'incapacité (DALY) et de la mortalité ont montré une relation inverse avec le SDI, ce qui signifie que des valeurs de SDI élevées correspondaient à un déclin plus rapide. Au niveau régional, l'Europe de l'Est présentait le risque le plus élevé chez les personnes de 55 ans et plus. Bien que les cardiopathies ischémiques soient la principale cause dans la plupart des régions, les maladies artérielles périphériques des membres inférieurs présentaient le taux d'incidence standardisé selon l'âge le plus élevé dans les pays à revenu élevé de l'Asie-Pacifique et de l'Amérique du Nord à revenu élevé. De 1990 à 2021, on a observé une baisse mondiale des taux d'incidence standardisés selon l'âge, des DALY et de la mortalité des maladies cardiovasculaires dans les deux sexes dans les 5 catégories de SDI. Les pays avec un SDI élevé ont connu une baisse plus rapide des taux d'incidence par rapport à ceux avec un SDI faible à moyen. Les proportions de maladies cardio-vasculaires chez les personnes de plus de 55 ans selon les DALY attribuables à 27 facteurs de risque ont été calculées et peuvent être classées en 4 domaines : les facteurs de risque classiques (FDR) tels que la pression artérielle systolique (PAS), le cholestérol LDL élevé, l'indice de masse corporelle et la glycémie, les FDR comportementaux tels que le tabagisme, l'activité physique, la consommation d'alcool et l'alimentation, les FDR environnementaux tels que la pollution particulaire ambiante ou la pollution de l'air domestique et la fonction rénale. Les FDR classiques sont dominés par une PAS élevée et un cholestérol LDL élevé, les FDR comportementaux sont dominés par le tabagisme, les FDR alimentaires sont dominés par un apport élevé en sodium et les FDR environnementaux sont dominés par la pollution particulaire ambiante.

Jusqu'à présent, l'épidémiologie des maladies cardio-vasculaires a été l'apanage de l'Europe et des USA, et l'article commenté montre que le risque actuel de maladies cardio-vasculaires a migré vers l'est et le sud. Quel que soit l'indicateur épidémiologique analysé, l'incidence des maladies cardiovasculaires est beaucoup plus élevée dans les pays de l'Est et du Sud qu'en Europe et aux USA. Indirectement, cela signifie que nous devons analyser les déterminants au niveau des individus et des populations selon les zones géographiques concernées.

Les déterminants des maladies cardio-vasculaires, exprimés en termes de risque attribuable, mesurent le poids de chaque déterminant dans le risque de maladies cardio-vasculaires au niveau global et par grande région géographique. En terme personnel, les déterminants du risque de maladies cardio-vasculaires sont les FDR dits classiques, tels que l'hypertension, le cholestérol LDL et le diabète. En termes de FDR comportementaux, le tabagisme actif et passif sont omniprésents et sont loin d'être résolus à l'échelle mondiale. Le comportement nutritionnel et les modes de consommation de l'alcool sont des facteurs fondamentaux du risque des maladies cardio-vasculaires, car ils se déterminent très rapidement au sein de la cellule familiale, dans les relations avec les amis et au niveau sociétal. Les choix alimentaires dépendent non seulement de la disponibilité des aliments, mais aussi des habitudes alimentaires de chaque société ; cette nutrition globale a un impact majeur sur la mortalité totale. Les modes de consommation sont également profondément ancrés dans la société, la consommation excessive d’alcool étant aujourd’hui un risque majeur de maladies cardio-vasculaires.

Le risque lié à l’environnement et à la pollution est très important dans la mesure où il s’applique à tous les membres de la société. Les pics de pollution atmosphérique sont étroitement liés au risque de maladies cardio-vasculaires, et en particulier au risque d’infarctus du myocarde. Il est fort probable que ce risque environnemental augmente dans les années à venir en raison de la croissance démographique mondiale, qui conduit à une industrialisation croissante et à une mobilité importante des populations d’une région à l’autre.

Le risque associé au statut socio-économique est bien démontré dans l’article commenté. Une forte relation inverse entre le statut socio-économique et les maladies cardio-vasculaires est mise en évidence. D’autres études ont montré que le taux de mortalité standardisé selon l’âge dans les pays à faible revenu était plus de 5 fois plus élevé pour les individus peu diplômés que pour ceux ayant fait des études supérieures dans les pays à revenu élevé. Il s’agit d’un risque connu, mais très difficile à définir. Le niveau d’éducation est étroitement lié à ce niveau socio-économique. Dès le plus jeune âge, il existe une interrelation entre le niveau socio-économique et le niveau d'éducation.

La mortalité par maladies cardio-vasculaires est le résultat de l'incidence et du pronostic, c'est-à-dire de la létalité. La mortalité par maladies cardio-vasculaires est le dernier maillon de la chaîne. Les FDR influencent non seulement l'incidence mais aussi le pronostic des maladies cardio-vasculaires à court et moyen terme. Ce pronostic des maladies cardio-vasculaires est influencé par la prise en charge des FDR avant l'événement, par la prise en charge extrahospitalière et enfin par la prise en charge intra-hospitalière de la maladie cardio-vasculaire. Même si la prise en charge intra-hospitalière est optimale, elle ne peut compenser une prévention primaire déficiente ou une prise en charge extrahospitalière désorganisée.

La prise en charge extrahospitalière est évidemment liée au niveau socio-économique du pays considéré, et ne reflète pas simplement l'application des recommandations internationales de bonnes pratiques. La prise en charge extrahospitalière dépend également de la richesse du pays et du lieu de résidence du patient, plus ou moins éloigné de l'hôpital le plus proche. L'incidence, quant à elle, n'est pas simplement le reflet des FDR, mais aussi de la gestion de ces FDR, qui est aussi fonction du système de santé du pays et de l'accessibilité aux médicaments recommandés par les sociétés savantes.

Le vieillissement de la population mondiale résulte de l’amélioration des conditions de vie, d’une meilleure prévention primaire et d’une meilleure prévention secondaire. Cependant, le défi posé par le vieillissement de la population réside davantage dans l’état des fonctions cognitives que dans l’allongement de l’espérance de vie. Dans le syndrome coronarien aigu, l’état des fonctions cognitives des personnes âgées a autant d’impact sur le pronostic à long terme que le choc cardiogénique. A ce jour, hormis le contrôle du risque de maladies cardio-vasculaires, il n’existe aucune perspective d’amélioration rapide du déclin cognitif chez les personnes âgées. L’épidémiologie moderne des maladies cardio-vasculaires est donc confrontée à une amélioration de l’incidence des maladies cardiovasculaires, avec un taux de mortalité compétitif toujours croissant, et des sujets âgés présentant une fragilité physique et un déclin cognitif qui pèseront lourd sur la prise en charge de ce handicap.

Au niveau mondial, la transition démographique a modifié le paysage de l’épidémiologie des maladies cardio-vasculaires avec le vieillissement de la population, et a également modifié les déterminants de la maladie en termes nutritionnels, socio-économiques et environnementaux. Ces 3 derniers déterminants sont interconnectés et seront les objectifs de la prévention des maladies cardiovasculaires de demain. En résumé, l’épidémiologie des maladies cardiovasculaires est appelée à changer avec des patients plus âgés présentant des comorbidités et des troubles cognitifs dans des zones de plus en plus densément peuplées.

D’après le Pr Jean Ferrières, cardiologue, Service de cardiologie - CHU de Toulouse 

Reference (1): Wang MS, Deng JW, Geng WY, Zheng R, Xu HL, Dong Y, Huang WD, Li YL. Temporal trend and attributable risk factors of cardiovascular diseases burden for adults 55 years and older in 204 countries/territories from 1990 to 2021: an analysis for the Global Burden of Disease Study 2021. Eur J Prev Cardiol. 2024 Nov 26:zwae384. doi: 10.1093/eurjpc/zwae384.