Cancer de la prostate métastatique : évolutions des pratiques thérapeutiques en France selon l’étude PROFILE

Dans le cancer de la prostate métastatique sensible à la castration, les avancées thérapeutiques ont profondément modifié les stratégies de prise en charge. Mais dans quelle mesure ces évolutions se traduisent-elles dans la pratique clinique ? Publiée dans The French Journal of Urology en 2024, l'étude française PROFILE apporte un éclairage sur les pratiques de traitement et de suivi de ces patients. Ses résultats soulignent l'adoption rapide de l'intensification thérapeutique, tout en mettant en évidence plusieurs enjeux de personnalisation des soins et de coordination multidisciplinaire.

Du traitement hormonal seul à l'intensification thérapeutique : un changement de paradigme

Longtemps, la suppression androgénique (ADT) a constitué le traitement de référence du cancer de la prostate métastatique sensible à la castration (mCSPC). Cependant, les résultats de plusieurs essais cliniques majeurs, notamment LATITUDE, TITAN, ENZAMET et STAMPEDE, ont progressivement transformé cette approche en démontrant un bénéfice de survie associé à l'ajout de traitements systémiques ou, chez certains patients, d'une radiothérapie de la prostate.

L'intensification thérapeutique, reposant notamment sur l'association de l'ADT à des inhibiteurs de la signalisation du récepteur aux androgènes (ARSI) ou à une chimiothérapie, s'est ainsi imposée dans les recommandations internationales.

Toutefois, le passage des recommandations à la pratique clinique reste une étape déterminante. Les patients rencontrés en vie réelle sont souvent plus âgés, présentent davantage de comorbidités et ne correspondent pas toujours aux populations sélectionnées dans les essais cliniques.

C'est dans ce contexte que s'inscrit PROFILE, une étude observationnelle rétrospective multicentrique française, visant à caractériser les patients atteints de mCSPC et à décrire leurs modalités de prise en charge.

L'étude a inclus 416 patients ayant initié leur traitement entre novembre 2020 et mai 2021, répartis entre deux populations : 315 patients (76 %) présentant des métastases dès le diagnostic initial, dits synchrones, et 101 patients (24 %) ayant développé des métastases après une phase initialement localisée ou localement avancée, dits métachrones.

Une intensification thérapeutique largement adoptée en pratique réelle

Le principal enseignement de PROFILE concerne la diffusion des stratégies d'intensification thérapeutique dans la pratique française.

Au total, 82,5 % des patients synchrones et 72,3 % des patients métachrones recevaient une ADT associée à au moins un autre traitement, qu'il s'agisse d'un ARSI, d'une chimiothérapie ou d'un traitement locorégional.

Parmi les patients bénéficiant d'une telle association, l'ADT combinée à un ARSI seul représentait la stratégie la plus fréquente, concernant respectivement 63,5 % et 75,7 % des patients synchrones et métachrones.

À l'inverse, l'ADT en monothérapie ne concernait plus que 10,2 % des patients synchrones et 14,9 % des patients métachrones.

Ces résultats témoignent de l'intégration des nouvelles données scientifiques dans les pratiques médicales françaises dès 2020–2021. Ils illustrent également une évolution plus large de la prise en charge oncologique : le traitement d'une maladie avancée ne repose plus uniquement sur une approche séquentielle, mais sur la combinaison précoce de plusieurs modalités thérapeutiques.

Néanmoins, certaines pratiques interrogent. Ainsi, 9 % des patients de la cohorte ne recevaient pas d'ADT, pourtant considérée comme le socle du traitement systémique dans cette indication. Parmi eux, 25 recevaient un ARSI sans ADT documentée. Si la participation de certains patients à des essais cliniques peut contribuer à expliquer ces situations, ces observations rappellent l'intérêt d'analyser les écarts entre recommandations et pratiques réelles.

Des profils cliniques hétérogènes qui imposent une prise en charge individualisée

L'étude met également en évidence des différences pronostiques importantes entre les patients présentant une maladie métastatique synchrone ou métachrone.

Les patients synchrones présentaient plus fréquemment une maladie à haut volume tumoral selon les critères CHAARTED (73 % contre 37 %) et à haut risque selon les critères LATITUDE (73 % contre 30 %).

Ces différences soulignent l'importance d'une caractérisation précise de la maladie pour orienter les décisions thérapeutiques.

Par ailleurs, chez les patients métachrones, le délai médian entre le diagnostic initial du cancer et l'apparition des métastases atteignait 7,8 ans. Ce résultat rappelle l'enjeu d'un suivi prolongé, y compris plusieurs années après la prise en charge initiale d'un cancer localisé.

L'imagerie constitue une autre dimension essentielle de cette personnalisation. Dans PROFILE, le scanner et la scintigraphie osseuse restaient prédominants pour le bilan des maladies synchrones, tandis que la TEP à la choline était particulièrement utilisée chez les patients métachrones (73 %). La TEP-PSMA n'était rapportée que chez 6 % de ces derniers, reflétant notamment les conditions d'accès à cette technique au moment du recueil des données.

Enfin, la radiothérapie de la prostate, dont le bénéfice a été démontré chez certains patients présentant une maladie synchrone de faible volume, demeurait insuffisamment utilisée : selon les auteurs, seuls 40 % des patients à faible volume en bénéficiaient.

Ces observations illustrent la nécessité d'une concertation entre oncologues médicaux, urologues, radiothérapeutes et spécialistes de l'imagerie, afin d'articuler au mieux traitements systémiques et approches locorégionales.

Au-delà de l'oncologie : l'âge et les comorbidités au cœur des enjeux thérapeutiques

L'un des intérêts majeurs de PROFILE réside dans la description d'une population représentative de certaines difficultés rencontrées en pratique quotidienne.

L'âge médian des patients était de 73 ans et 41 % avaient plus de 75 ans. Pourtant, parmi ces derniers, seulement 30 % avaient bénéficié d'une évaluation à l'aide de l'outil de dépistage gériatrique G8. Cette observation met en lumière un enjeu dépassant largement le cancer de la prostate : comment concilier intensification thérapeutique, fragilité liée à l'âge, comorbidités et préservation de la qualité de vie ?

L'exposition prolongée à l'hormonothérapie et aux ARSI nécessite notamment une vigilance particulière concernant les complications cardiovasculaires et métaboliques, la perte osseuse, la sarcopénie, mais aussi les troubles cognitifs et psychologiques.

La prise en charge ne saurait donc se limiter au contrôle tumoral. Elle implique une collaboration avec les gériatres, cardiologues, médecins généralistes, pharmaciens et professionnels de la réadaptation, afin de prévenir les complications, d'identifier les interactions médicamenteuses et d'accompagner les patients dans la durée.

Cette dimension est d'autant plus importante que les traitements combinés peuvent se poursuivre pendant plusieurs années.

Enfin, PROFILE montre que 74 % des patients bénéficiaient d'un suivi associant dosage du PSA et imagerie, tandis que près d'un quart étaient suivis uniquement par dosage du PSA. Ces différences soulèvent la question de l'harmonisation du suivi et de l'intégration d'indicateurs complémentaires, notamment les symptômes, la tolérance des traitements et les résultats rapportés par les patients.

Quels enseignements pour la pratique clinique ?

PROFILE apporte une photographie précieuse de l'évolution des pratiques françaises, mais plusieurs éléments doivent en nuancer l'interprétation.

D'abord, les données concernent des traitements initiés en 2020–2021. Elles précèdent notamment la diffusion des résultats des essais PEACE-1 et ARASENS, qui ont contribué à faire évoluer la place des stratégies associant ADT, ARSI et docétaxel chez certains patients. Elles ne reflètent donc pas nécessairement les pratiques actuelles.

Ensuite, le caractère rétrospectif de l'étude, certaines données manquantes et la participation de praticiens expérimentés, avec une prédominance des oncologues médicaux, limitent la généralisation des résultats. L'étude décrit les pratiques, mais ne permet pas de démontrer leur impact sur la survie ou la qualité de vie des patients.

Elle met néanmoins en évidence un constat essentiel : l'adoption d'une innovation thérapeutique ne suffit pas, à elle seule, à garantir une prise en charge optimale.

Au-delà de l'accès aux traitements, les défis résident désormais dans leur sélection selon les profils cliniques, la prévention des toxicités, l'évaluation de la fragilité et la qualité du suivi à long terme.

Pour l'ensemble des professionnels de santé, PROFILE rappelle ainsi que les progrès thérapeutiques en oncologie s'accompagnent d'une transformation du parcours de soins. Face à des patients vivant plus longtemps avec des maladies métastatiques sous traitements prolongés, la coordination multidisciplinaire et l'anticipation des complications deviennent des composantes essentielles de la qualité des soins.

L'équipe éditoriale

Référence : Helissey C, et al. Multidisciplinary real-world management of metastatic castration-sensitive prostate cancer: A French national study (PROFILE study). The French Journal of Urology. 2024;34:102661.