Coronavirus et biais cognitifs

Il y a quelques semaines maintenant, alors que je travaillais dans l’unité de soins intensifs COVID, un confrère pneumologue a dû un jour annoncer à la femme d’un patient de 50 ans que son mari avait une forme grave du COVID et allait être transféré en réanimation. La première question de sa femme a été : pourquoi ne lui donne-t-on pas de l’hydroxychloroquine (HCQ) ?

Les raisons de la non utilisation ont dû lui être longuement expliquées par mon collègue. Des explications devenues évidemment nécessaires mais faisant perdre un temps médical précieux en ce temps de crise sanitaire. En entendant le dialogue entre cette femme et mon collègue, j’ai ressenti une profonde colère. Pas contre cette femme évidemment qui, pétrie d’inquiétude, cherchait le meilleur traitement pour son mari. Cette femme, qui pendant toute la durée de la réanimation de son mari allait se demander si tout était fait pour le soigner efficacement.


Non, je suis en colère contre ces personnes qui alimentent une opinion sur un médicament par idéologie loin des réelles préoccupations de soins.

Je suis en colère contre ces personnes qui partagent des articles qu’ils ne prennent pas le temps de lire. Ces personnes qui, quand ils lisent un article, ne prennent pas le temps de vérifier les informations. Et dans les cas rares où ils les vérifient, ne retiennent que celles qui vont dans leur sens.


Le biais de confirmation

Cette façon de traiter l’information et de ne retenir que celles qui nous conviennent est inhérente à notre mode de pensée influé par les biais cognitifs. Un biais cognitif est une manière erronée de traiter une information. Ces biais cognitifs sont particulièrement présents lors de situations de stress au cours desquels notre cerveau enclenche des mécanismes automatiques visant à accélérer la prise de décision. Cette prise de décision se fera au détriment d’une véritable réflexion. Nous sommes dès lors en présence des « anti-HCQ » et des « pro-HCQ » qui ne discutent pas mais mettent en avant chacun, les informations qui les confortent dans leur position.

Le biais de confirmation est celui qui prédomine dans ce débat à propos de l’HCQ qui perd alors son caractère scientifique pour devenir polémique. Chacun cherche (et finira par trouver) l’information qui conforte son idée première. Toutes les autres informations sont mises de côté, considérées comme non significatives ou tout simplement fausses. Les façons de les discréditer sont nombreuses.


Prenons pour exemple, l’étude du Lancet[if supportFields]><span style='font-size:11.0pt;font-family:Arial;color:black'><span style='mso-element: field-begin'></span> ADDIN ZOTERO_ITEM CSL_CITATION {&quot;citationID&quot;:&quot;AMLmGSm8&quot;,&quot;properties&quot;:{&quot;formattedCitation&quot;:&quot;\\super 1\\nosupersu<span style='mso-no-proof:yes'><v:shapetype id="_x0000_t75" coordsize="21600,21600" o:spt="75" o:preferrelative="t" path="m@4@5l@4@11@9@11@9@5xe" filled="f" stroked="f"> <v:stroke joinstyle="miter"></v:stroke> <v:formulas> <v:f eqn="if lineDrawn pixelLineWidth 0"></v:f> <v:f eqn="sum @0 1 0"></v:f> <v:f eqn="sum 0 0 @1"></v:f> <v:f eqn="prod @2 1 2"></v:f> <v:f eqn="prod @3 21600 pixelWidth"></v:f> <v:f eqn="prod @3 21600 pixelHeight"></v:f> <v:f eqn="sum @0 0 1"></v:f> <v:f eqn="prod @6 1 2"></v:f> <v:f eqn="prod @7 21600 pixelWidth"></v:f> <v:f eqn="sum @8 21600 0"></v:f> <v:f eqn="prod @7 21600 pixelHeight"></v:f> <v:f eqn="sum @10 21600 0"></v:f> </v:formulas> <v:path o:extrusionok="f" gradientshapeok="t" o:connecttype="rect"></v:path> <o:lock v:ext="edit" aspectratio="t"></o:lock> </v:shapetype><v:shape id="Image_x0020_2" o:spid="_x0000_i1025" type="#_x0000_t75" alt="Description : IHU transparence" style='width:453pt;height:244pt; visibility:visible;mso-wrap-style:square'> <v:imagedata src="file://localhost/private/var/folders/9d/ctvxyjrj3tb308lvv0t1vxcr0000gn/T/TemporaryItems/msoclip/0/clip_image001.png" o:title="IHU transparence"></v:imagedata> </v:shape></span>b{}&quot;,&quot;plainCitation&quot;:&quot;1&quot;,&quot;noteIndex&quot;:0},&quot;citationItems&quot;:[{&quot;id&quot;:620,&quot;uris&quot;:[&quot;http://zotero.org/users/886670/items/ACTJHML5&quot;],&quot;uri&quot;:[&quot;http://zotero.org/users/886670/items/ACTJHML5&quot;],&quot;itemData&quot;:{&quot;id&quot;:620,&quot;type&quot;:&quot;article-journal&quot;,&quot;abstract&quot;:&quot;Background Hydroxychloroquine or chloroquine, often in combination with a second-generation macrolide, are being widely used for treatment of COVID-19, despite no conclusive evidence of their benefit. Although generally safe when used for approved indications such as autoimmune disease or malaria, the safety and benefit of these treatment regimens are poorly evaluated in COVID-19.&quot;,&quot;container-title&quot;:&quot;The Lancet&quot;,&quot;DOI&quot;:&quot;10.1016/S0140-6736(20)31180-6&quot;,&quot;ISSN&quot;:&quot;01406736&quot;,&quot;journalAbbreviation&quot;:&quot;The Lancet&quot;,&quot;language&quot;:&quot;en&quot;,&quot;page&quot;:&quot;S0140673620311806&quot;,&quot;source&quot;:&quot;DOI.org (Crossref)&quot;,&quot;title&quot;:&quot;Hydroxychloroquine or chloroquine with or without a macrolide for treatment of COVID-19: a multinational registry analysis&quot;,&quot;title-short&quot;:&quot;Hydroxychloroquine or chloroquine with or without a macrolide for treatment of COVID-19&quot;,&quot;author&quot;:[{&quot;family&quot;:&quot;Mehra&quot;,&quot;given&quot;:&quot;Mandeep R&quot;},{&quot;family&quot;:&quot;Desai&quot;,&quot;given&quot;:&quot;Sapan S&quot;},{&quot;family&quot;:&quot;Ruschitzka&quot;,&quot;given&quot;:&quot;Frank&quot;},{&quot;family&quot;:&quot;Patel&quot;,&quot;given&quot;:&quot;Amit N&quot;}],&quot;issued&quot;:{&quot;date-parts&quot;:[[&quot;2020&quot;,5]]}}}],&quot;schema&quot;:&quot;https://github.com/citation-style-language/schema/raw/master/csl-citation.json&quot;} <span style='mso-element:field-separator'></span></span><![endif](1[if supportFields]><span style='font-size:11.0pt;font-family:Arial;color:black'><span style='mso-element: field-end'></span></span><![endif]) qui suggère l’inefficacité et la dangerosité du traitement. Pour certains « pro-HCQ » les résultats ne sont pas interprétables car il y a des failles méthodologiques (et il y en a, comme dans toute étude). Cependant, il s’agit exactement des mêmes personnes qui sur les études du Pr Raoult s’insurgeaient qu’on puisse faire des critiques méthodologiques concernant un sujet aussi grave et urgent et dénonçaient alors la « dictature de la méthode ».

Lorsqu’il n’y a plus d’arguments concernant les résultats, l’étude est souvent discréditée sur les conflits d’intérêts des auteurs. Il peut y en avoir et il faudrait être naïf pour penser qu’il est impossible que des enjeux financiers puissent influer sur des résultats. Les laboratoires pharmaceutiques participent à la recherche scientifique. Cela se fait de manière supposément encadrée mais des scandales sanitaires ont depuis longtemps vu le jour et on peut parfois regretter leur implication dans le développement de médicaments. Toutefois, si l’on discrédite tous les scientifiques qui ont bénéficié de financement de laboratoires, il faudrait aussi ne pas tenir compte des résultats du Pr Raoult. Sa fondation Méditerranée Infection a en effet reçu 50.000 euros en 2015 du laboratoire qui vend l’HCQ dont il n’existe pas de générique en France (transparence.sante.gouv.fr). Un tel raisonnement discrédite de fait les informations en provenance d’une grande partie de la communauté scientifique actuelle et stérilise dès lors tout débat.


La responsabilité de s’informer

Le plus important reste de discuter des résultats et de leurs limites. Même dans ce cas, le débat se retrouve biaisé par le relais d’informations déformées ou tout simplement fausses dans les médias.

Le groupe « laissons les médecins prescrire » diffuse largement un communiqué discréditant l’étude du Lancet. Il est affirmé que les groupes ne sont pas comparables : « groupe HCQ + macrolide plus grave avec 20% de ventilation mécanique versus 7,7% des patients du groupe témoin ». C’est faux, les groupes sont comparables dans les caractéristiques de base et aucun patient ventilé initialement n’était inclus. Les chiffres cités sont en fait ceux de l’évolution des patients. 20% des patients traités seront intubés lors de leur évolution contre 7.7% des patients non traités.

Mais comment une erreur aussi grossière a-t-elle pu se glisser dans un manifeste rédigé par un groupe de médecins? Comment l’expliquer autrement que par l’urgence de discréditer une étude qui ne leur convient pas ? L’urgence pour nous tous n’est-elle pas de trouver le meilleur traitement pour nos patients ? La possibilité d’effets indésirables graves peut-elle être ainsi ignorée ? La conviction doit-elle les priver de toute réflexion ?

Cette erreur d’interprétation surprenante est ensuite relayée sur les plateaux télé avec assurance par la présidente du groupe,(gynécologue-endocrinologue-immunologiste(sic)). Elle est également reprise par un ancien et membre du conseil d’administration de l’IHU qui précise qu’il s’agit de la « seule raison » pour laquelle il remet en question l’étude. Comment ces médecins peuvent-ils se rendre sur des plateaux télé pour parler d’un article qu’ils n’ont pas intégralement lu ? Le sujet leur paraît-il si peu important qu’ils puissent continuer à « défendre » une position sans prendre la peine de se renseigner? Par ailleurs, comment se fait-il qu’ils ne soient pas repris sur les plateaux télés par les présentateurs ? Comment se fait-il que les seuls invités qui leur font face soient des éditorialistes politiques qui n’y connaissent absolument rien ? De mauvaises langues diraient que le but de certains médias n’est pas de faire enfler une polémique plutôt que de délivrer une information.

Les vidéos de ces contre-vérités sont ensuite relayées massivement sur les réseaux sociaux par d’autres personnes, puis d’autres. Les mêmes qui critiquent un article sans l’avoir lu parce que cela demande probablement trop d’effort alors même qu’ils soulignent souvent que le sujet est important et les conséquences graves.


Une efficacité sur une administration précoce ?

L’autre argument utilisé pour discréditer l’étude est que le traitement serait donné trop tard, chez des patients graves. Cependant en lisant l’article en question, il est bien noté que les patients intubés étaient exclus, que près de 80% des patients avaient un score de sévérité faible (qSOFA<1) et 90% présentaient une saturation normale en oxygène. Par ailleurs, dans l’étude rétrospective du Lancet, n’ont été inclus que les patients dont le traitement avait été administré dans les 48 premières heures du diagnostic. Enfin, il est reproché que l’étude du Lancet concerne des patients hospitalisés qui dès lors ne pourraient bénéficier du protocole Raoult. Alors même que tous les patients des premières études qui ont permis « d’établir » le protocole Raoult étaient hospitalisés(2,3) .

Le plus étonnant dans cet argument reste sa justification. Il est répété depuis le début que si l’on veut que le traitement fonctionne, il faut l’administrer le plus tôt possible et cette répétition semble être devenue à elle seule une justification. Mais quelles sont les preuves de cette affirmation?

Le postulat de base est que l’HCQ aurait une activité antivirale est que donc il est logique qu’une administration précoce prévienne la multiplication du virus et ses complications. Cependant l’activité antivirale de l’HCQ chez l’homme n’a jamais été établie avec des études contradictoires sur le portage viral des patients traités(3,4). La survenue de maladie COVID chez des patients lupiques traités au long cours par HCQ(5) est même plutôt en défaveur de cette hypothèse.

De façon plus étonnante, le Pr Raoult lui-même dans sa dernière étude semble montrer que les patients ayant une mauvaise évolution avaient eu une administration plus précoce du médicament(6). Plus le temps entre les symptômes et l’administration du traitement était court (donc traitement précoce dans les 4 à 5 jours), plus l’organisme avait du mal à se débarrasser du virus et plus l’évolution était défavorable contrairement aux patients pour lesquels le traitement était donné plus tardivement (6 jours).


Une autre étude chinoise (avec également des limites que nous ne détaillerons pas ici) semble montrer que lorsque l’HCQ était donnée chez des patients sévères intubés, l’évolution était plus favorable[if supportFields]><span style='font-size:11.0pt;font-family:Arial;color:black'><span style='mso-element: field-begin'></span> ADDIN ZOTERO_ITEM CSL_CITATION {&quot;citationID&quot;:&quot;ek9RuniD&quot;,&quot;properties&quot;:{&quot;formattedCitation&quot;:&quot;\\super 7\\nosupersub{}&quot;,&quot;plainCitation&quot;:&quot;7&quot;,&quot;noteIndex&quot;:0},&quot;citationItems&quot;:[{&quot;id&quot;:633,&quot;uris&quot;:[&quot;http://zotero.org/users/886670/items/KU8P4MC2&quot;],&quot;uri&quot;:[&quot;http://zotero.org/users/886670/items/KU8P4MC2&quot;],&quot;itemData&quot;:{&quot;id&quot;:633,&quot;type&quot;:&quot;webpage&quot;,&quot;title&quot;:&quot;Hydroxychloroquine application is associated with a decreased mortality in critically ill patients with COVID-19 | medRxiv&quot;,&quot;URL&quot;:&quot;https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.27.20073379v1&quot;,&quot;accessed&quot;:{&quot;date-parts&quot;:[[&quot;2020&quot;,5,27]]}}}],&quot;schema&quot;:&quot;https://github.com/citation-style-language/schema/raw/master/csl-citation.json&quot;} <span style='mso-element:field-separator'></span></span><![endif](7)[if supportFields]><span style='font-size:11.0pt;font-family:Arial;color:black'><span style='mso-element: field-end'></span></span><![endif]. L’explication viendrait du fait que l’HCQ a un effet anti inflammatoire. Cette diminution de l’inflammation pulmonaire permettrait une amélioration des patients.

Cependant l’inflammation est également le mécanisme qui permet à l’organisme de combattre le virus. Une a