AHA : un congrès en demi-teinte

Comme d’habitude, l’AHA est l’endroit des recherches fondamentales, dont les retombées sont peu palpables au moment de la présentation, souvent en petit comité dans de petites salles. Les grands essais cliniques ont souffert d’une période creuse et, répétons-le, de l’attractivité supérieure de l’ESC. Mais n’ont pas démérité.

Comme souvent dans les grands congrès, ce sont les séances de grands essais cliniques qui ont attiré le plus grand nombre de cliniciens. Les idées explorées sont nombreuses ; il faut signaler l’essai TRICS III, qui montre qu’on peut limiter fortement les transfusions dans la chirurgie cardiaque sans inconvénient pour les opérés ; DACAB, étude chinoise, montre que le DAPT permet de prolonger la perméabilité des pontages coronaires veineux, même si cette technique est souvent abandonnée chez nous au profit des mammaires internes (mais qui ne suffisent pas toujours à une revascularisation complète).

 

BRUISE CONTROL 2 nous apprend qu’avec les AOD, l’implantation des stimulateurs ne nécessite pas obligatoirement l’arrêt de ce traitement, mais qu’un bref arrêt ne comporte pas de risque non plus. ABRIDGE J nous montre qu’un arrêt bref du Dabigatran pour ablation d’une FA n’est pas risqué comparativement au maintien de l’AVK. Sujet à confirmer chez des patients au phénotype occidental. REAL-CAD nous offre un élégant rappel : les doses les plus élevées de statines sont celles qui protègent le plus. Et ces doses doivent être prescrites rapidement : ne pas compter sur les collègues. L’inertie thérapeutique ne concerne pas seulement l’HTA.

 

FOURIER-AOMI nous apprend que les porteurs d’AOMI bénéficient considérablement de la réduction du LDL-C permise par l’Evolocumab, anti-PCSK9, en termes d’événements concernant leurs membres inférieurs mais aussi les autres territoires artériels. FOURIER-IDM encore nous montre qu’en cas d’antécédent d’IDM, le bénéfice lié au traitement par Evolocumab est très remarquable. CANTOS, déjà présentée à l’ESC 2017 fait l’objet d’une indispensable réanalyse, qui montre que les patients tirant bénéfice du Canakinumab au plan CV sont ceux qui réduisent leur hsCRP en deçà de 2.0 mg/l. Inutile de traiter ceux qui ne réagissent pas de la sorte, d’autant que le traitement est très coûteux.

 

Malgré l’autosatisfaction fréquemment affichée par les hypertensiologues quant à l’efficacité de la prise en charge et de la normalisation, quelques études (on ne peut parler d’essais) viennent gâcher cette belle unanimité : les auteurs anglais ont développé le concept TITRE qui dans leur analyse montre un échec flagrant de la normalisation tensionnelle en Grande-Bretagne, pays qui s’honore de récompenser (généreusement) ses MG aux niveaux tensionnels obtenus. Mais aussi pays où les citoyens s’estiment mal soignés ! L’essai SPRINT n’en finit pas de faire parler de lui. Le faire présenter après TITRE montre une attitude malicieuse de la part des organisateurs, car SPRINT a abouti à faire réviser à la baisse les objectifs tensionnels. Les vrais hypertensiologues se sont étonnés du système de mesure tensionnelles de SPRINT qui correspondait plus à de l’AMT qu’à la mesure casuelle des essais classiques. L’incendie était donc déclaré et les investigateurs ont envoyé un pompier en la personne de Karen Johnson, pour tenter de sauver SPRINT. Tentative avortée, d’après nous, mais cela montre l’intérêt de l’AMT et aussi de ne pas s’alarmer si nos hypertendus supportent bien leur 120 mmHg de PAS : les y laisser n’est pas délétère.

GATEWAY a exploré et confirmé les effets bénéfiques de la chirurgie bariatrique sur l’HTA des obèses. Bénéfice qu’on suspectait intuitivement, mais voilà : c’est bien confirmé.

 

Plusieurs essais sur les antidiabétiques apportent leur moisson d’informations hautement intéressantes. Il faut rendre grâce à la FDA pour avoir exigé des antidiabétiques de documenter leurs effets CV. On reparle aussi de COMPASS. L’étude principale a été présentée à l’ESC 2017 et avait montré un ample bénéfice du Rivaroxaban à petites doses associé à l’Aspirine chez le coronarien stable. Le bénéfice avait aussi été très ample en cas d’AOMI. Ici, une analyse montre le bénéfice en comparaison du coût, le modèle ayant été appliqué dans quatre pays, dont la France. RE-DUAL PCI montre que sous Dabigatran, les complications hémorragiques sont nettement inférieures à celles sous AVK lorsque le patient doit aller à l’angioplastie coronaire qui est suivie de l’ajout d’un DAPT. Nos collègues de Prague nous apprennent que le passage du DAPT Ticagrelor/Prasugrel + Aspirine à l’association bien moins coûteuse clopidogrel – Aspirine de manière précoce après angioplastie coronaire est dénué d’inconvénients et peut favorablement impacter le coût des soins.

 

Enfin, REDUCE LAP HF-1 nous montre de manière préliminaire une méthode pour améliorer les symptômes en cas d’IC à FEVG préservée : créer une CIA ! Pour finir sur une note nuancée, un essai a démontré l’inefficacité de la thérapie cellulaire dans l’AOMI. Mais l’efficacité considérable de la rééducation à la marche… dont les patients ne veulent en général pas !

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