RE DUAL PCI : Deux doses d'AOD


Christopher C. Cannon (Boston, MA, USA) a présenté les résultats de RE DUAL PCI (Dual Antithrombotic Therapy with Dabigatran after PCI in Patients with AF), une étude intéressante visant à éviter la trithérapie chez les patients coronariens dilatés porteurs aussi d’une ACFA nécessitant un AOD. L’hypothèse testée est de supprimer l’Aspirine pour garder le Dabigatran et un inhibiteur du P2Y12 seul.

L’étude a concerné 2.725 patients avec ACFA et ayant fait l’objet d’une angioplastie avec stenting, randomisés dans les 120 heures suivants l’angioplastie sous Dabigatran 150 mg x 2/j plus inhibiteur du P2Y12, ou Dabigatran 100 x 2/j plus inhibiteur du P2Y12, ou le bras classique avec Warfarine pour un INR entre 2 et 3 et Aspirine et inhibiteur du P2Y12. Dans ce dernier bras, l’Aspirine était maintenue durant 1 mois en cas de stent nu, et 3 mois en cas de stent actif pour limiter le risque hémorragique au maximum. Le suivi moyen a été de 14 mois. Du fait des réglementations d’utilisation des différents dosages, la posologie Dabigatran 150 n’a pas été explorée hors des USA chez les patients de plus de 80 ans, ou 70 ans pour le Japon. Les inclusions ont concerné des patients de 18 ans ou plus, avec une ACFA paroxystique, persistante ou permanente, ayant présenté un SCA traité avec succès, avec stent, ou coronariens stables avec au moins une lésion dilatable traitée avec succès avec stent. Le critère principal d’évaluation est le délai jusqu'à survenue d’un saignement majeur selon la définition ISTH ou d’un saignement non majeur mais cliniquement significatif.

L’analyse est menée en non infériorité puis en supériorité si possible, en tenant compte à la fois des complications hémorragiques et des complications thrombo-emboliques. Les patients sont bien équilibrés par la randomisation, dans le bras Warfarine le temps passé dans la valeur cible d’INR est de 64%. L’âge moyen est de 71 ans, avec 75% d’hommes, une clairance rénale à 75, un score de CHA2DS2VASc à 3.7, un score HASBLED à 2.7. On note 51% de SCA, et l’emploi de stents actifs dans 82% des cas. Les anti-aggrégants utilisés étaient essentiellement le Clopidogrel et le Prasugrel.

L’analyse des sous-groupes montre des résultats comparables (âge, l’emploi initial de Ticagrelor). RE DUAL PCI valide donc une réduction substantielle des saignements avec les deux stratégies de Dabigatran retenues. En termes de complications thrombo-emboliques la stratégie Dabigatran 150 fait aussi bien que la trithérapie classique, et pour la dose de 110 mg de Dabigatran il y a une petite tendance à plus de complications thrombo-emboliques sans que cela soit significatif.

Notre opinion : RE DUAL PCI offre une alternative désormais validée à la trithérapie classique à fort risque hémorragique, avec deux options de doses de Dabigatran à nuancer en fonction du niveau de risque de complications thrombo-embolique et du niveau de risque de saignement de chaque patient au cas par cas. Là encore, une incorporation aux recommandations semble justifiée. Les AOD ne cessent d’étendre leurs indications pour le plus grand bénéfice des patients…

#Dabigatran #Stent

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