La stéatohépatite non-alcoolique, ou NASH peut se définir comme la manifestation hépatique d’un dysfonctionnement métabolique. Elle est reconnue aujourd’hui comme la première maladie chronique du foie. Afin de mieux comprendre comment cette maladie était perçue, un questionnaire a été diffusé en 2012 auprès de médecins français pour connaître leur perception et leur prise en charge de cette maladie.
10 ans après, avec les nouvelles avancées et développement en matière de diagnostic, d’essais cliniques et de prise en charge, un nouveau bilan était nécessaire. C’est ainsi qu’a émergé le projet POP Next. Axé cette fois-ci sur les pratiques mondiales, le panel de praticiens interrogés regroupait 664 médecins de 6 pays européens : la France, l’Italie, l’Allemagne, l’Angleterre, l’Espagne et la Roumanie. Les Etats-Unis, ainsi que la région de Hong-Kong ont également été inclus à l’enquête, afin de collecter une multiplicité de visions et de témoignages.
Le questionnaire comportait 47 questions. Il s’adressait aux spécialistes comme les gastro hépatologues mais aussi aux endocrinologues et aux internes. Il couvrait les différents champs du parcours patient. Nous avons rencontré un des leaders européens du domaine, le Pr Vlad Ratziu, gastro-entérologue et hépatologue à la Pitié Salpêtrière et auteur principal de ces deux publications.
Circuit patient et pratiques diagnostiques
Bien que cette pathologie soit la première maladie chronique du foie, elle n’est encore que peu reconnue et le diagnostic est souvent tardif, et ceci malgré le fait que l’histoire du patient comporte déjà les éléments nécessaires pour poser le diagnostic. De plus, bien que les recommandations d’experts préconisent une identification préliminaire des patients à risque de formes avancées, par des tests sanguins simples, ces tests sont en pratique peu réalisés ce qui contribue au retard diagnostic.
Afin de lutter contre ce retard diagnostique, le Pr Ratziu donne quelques conseils aux praticiens prenant en charge ces malades :
« Le point essentiel est d’identifier le profil du malade à risque de stéatose métabolique, c’est-à-dire savoir reconnaitre les sujets qui ont des facteurs de risques métaboliques : surpoids, tour de taille élevé, diabète, hyperglycémie, hypertension, dyslipidémie etc. Si un de ces facteurs est présent, il faut penser que le foie peut être atteint. Il faut donc explorer le foie en commençant par des moyens simples : les enzymes hépatiques, l’échographie pour documenter la stéatose, et, si ces examens sont positifs, poursuivre par un marqueur de fibrose simple. Les recommandations actuelles (société européenne d’Hépatologie 2021) sont en faveurs du marqueur FIB4 (basé sur le dosage des transaminases et du taux des plaquettes et ce en fonction de l’âge). Son calcul est facilement disponible sur Internet ».
Pour le Pr Ratziu, s’il y a des anomalies, le patient doit être adressé pour un bilan plus spécialisé. Pour les diabétologues, endocrinologues et nutritionnistes, le message est de penser que les sujets diabétiques doivent être évalués pour le foie, et que ces examens ne doivent pas être retardés. Une fois le patient adressé à l’hépatologue, son travail est de s’assurer de l’absence d’autres causes de maladie du foie en faisant une batterie de tests spécialisés et aussi d’évaluer la sévérité de l’atteinte hépatique notamment via les biomarqueurs de fibrose ou la mesure de l’élastométrie par Fibroscan. A partir de ces résultats, son rôle est d’évaluer la sévérité actuelle, de catégoriser le risque évolutif, d’établir une surveillance appropriée, de mettre en place (ou renforcer) les mesures hygiéno-diététiques, ainsi que si besoin, un traitement pharmacologique spécifique.
Inversement, l’hépatologue doit identifier les comorbidités éventuellement présentes. Les principales comorbidités telles que le diabète, l’hypertension ou le cholestérol sont souvent recherchées, mais les autres comorbidités telles que les maladies rénales, la dépression ou encore l’apnée du sommeil, pourtant associées à la NASH, le sont beaucoup moins.
Pour Vlad Ratziu, il est très important d’évaluer toutes ces comorbidités : « Il faut tout faire pour identifier les comorbidités. En premier lieu, connaitre la liste de ce qu’il faut évaluer ; d’une part pour ne pas en oublier et d’autre part pour établir un dialogue, une concertation entre les spécialités pour une prise en charge pluridisciplinaire. Ces évaluations pourraient être faites par un seul médecin, mais cela ne fonctionne pas dans le modèle français, ou elles sont souvent réalisées par plusieurs spécialistes. Dans ce cas, il faut une bonne communication entre les intervenants médecins ou paramédicaux. Souvent le patient retourne chez son médecin généraliste pour le suivi et il faut donc que ce dernier soit également impliqué. L’atteinte hépatique, en raison de sa forme progressive, doit être réévaluée au fil du temps via un suivi adapté, donc ces malades, y compris ceux ayant des formes peu sévères ne devraient pas être perdus de vue ».
Parfois, dans le bilan lésionnel, il est nécessaire de réaliser une biopsie hépatique. L’enquête POP-Next a identifié des divergences entre les pays dans la réalisation de la biopsie du foie. Les pratiques sont diverses d’un pays à l’autre, pour ce qui est du type de praticien réalisant la biopsie (hépatologue vs radiologue) mais aussi du type et la durée d’hospitalisation. En revanche, le délai de réalisation est homogène : ce geste, assez retardé, est majoritairement réalisé après plus d’un an de suivi spécialisé.
Suivi et surveillance
Le risque de complications cancéreuses est plutôt faible, surtout en l’absence de cirrhose et pourtant l’enquête montre que la surveillance radiologique va bien au-delà de ce qui est recommandé par les sociétés savantes. On observe en effet une discordance importante entre les recommandations et la pratique, notamment dans la surveillance échographique des patients non cirrhotiques ce qui génère des coûts inutiles.
Prise en charge thérapeutique
Actuellement il n’y a pas de thérapeutique validée pour soigner la NASH, mais certains médicaments peuvent être suggérés. On retrouve dans cette liste la vitamine E, la pioglitazone (antidiabétique non commercialisé en France) ou encore l’acide ursodésoxycholique. Par ailleurs les statines sont souvent indiquées en raison de la présence de comorbidités. L’enquête révèle une très faible prescription de ces médicaments. Si la prescription de statines devenait nécessaire avec l’arrivée d’un nouveau traitement (comme par exemple les agonistes FXR, tels l’acide obéthicholique), il y aurait un besoin d’éducation thérapeutique des non spécialistes (essentiellement hépatologues) pour acquérir les connaissances nécessaires à cette prescription.
Les médecins interrogés signalent également une forte demande de thérapeutiques pharmacologiques. La majorité d’entre eux répondent qu’ils seraient prêts à prescrire une biopsie du foie si cela s’avérait nécessaire à la prescription d’un médicament contre la NASH. Cependant, une proportion importante ne la prescrirait que pour les cas perçus comme les plus sévères, ce qui représenterait un frein dans l’accès au traitement.
Le Pr Vlad Ratziu insiste : « Le fait que certains hésitent à pratiquer la biopsie du foie et ne la réservent qu’à de rares cas considérés comme sévères va entrainer un retard dans la prise en charge si la biopsie était rendue nécessaire à la prescription du médicament. L’état actuel de validation des biomarqueurs rend tout à fait possible l’utilisation de ceux-ci, dans la grande majorité des cas, pour remplacer la biopsie, dans le but d’identifier les patients à traiter et ne pas limiter l’accès au traitement de ceux qui en ont besoin ».
Selon le stade évolutif de la maladie, les besoins thérapeutiques ne sont pas les mêmes. Pour les stades les plus précoces, les médecins attendent le développement de médicaments agissant sur la dysfonction métabolique. Pour les stades plus avancés c’est l’effet anti-inflammatoire qui est attendu. Enfin, pour les stades très avancés l’enjeu est de traiter la fibrose via des anti-fibrosants. « Plusieurs types de médicaments sont actuellement en développement, ce qui devrait offrir aux prescripteurs un panel d’options où ils pourraient choisir l’option la mieux adaptée selon le stade de la maladie ».
Mais il ne faut pas oublier que le développement de médicaments efficaces et bien tolérés passe par des essais cliniques. Il est donc primordial d’informer le patient et la famille sur les essais en cours et leur mode de fonctionnement afin de lever les doutes et réticences quant à leur participation. Le médecin généraliste a aussi un rôle à jouer pour rassurer les patients et les informer sur le fait que l’encadrement des essais cliniques est extrêmement strict, ce qui minimise les risques pour les participants.
Accompagnement du patient
Les médecins sont familiers avec la prise en charge diététique et comportementale des patients. Cependant, on observe une grande hétérogénéité dans les solutions d’accompagnement et dans les capacités existantes localement. Un grand nombre de répondants indique ne pas disposer sur place des équipements nécessaires pour prendre en charge de manière optimale ces aspects. Cet accompagnement est pourtant un facteur décisif dans la compliance du patient. Même en expliquant l’importance du mode de vie et de l’alimentation, s’il n’y a pas de structure d’accompagnement soutenu pour mettre en place ces changements, l’adhésion du patient est vouée à l’échec, surtout sur le long terme.
Le constat de Vlad Ratziu est sans appel : « A l’heure actuelle, on n’a pas les compétences, les moyens et les équipes nécessaires pour mettre en œuvre de manière efficace ces mesures non pharmacologiques ».
Ce frein n’est pas spécifique à la NASH. Il est également rencontré par les diabétologues et les nutritionnistes. Les capacités sont très inégales et dépendantes de l’établissement. Pourtant, même avec des moyens contraints, il reste primordial d’éduquer le patient : « Il faut lui donner l’information, qu’il comprenne les tenants et aboutissants de ces maladies, pourquoi c’est important, comment ça peut évoluer… Le patient doit avoir des bases de compréhension. ».
Le développement et l’optimisation de ce type de structures vont dépendre de la volonté de l’établissement d’en faire une priorité, notamment en termes financiers. Il faut réussir a minima à instaurer au niveau local un travail commun avec des diététiciens et/ou nutritionnistes ; et si possible développer un suivi psychologique et sportif. Il faut aussi s’appuyer sur l’existant, notamment sur les structures déjà développées par les endocrinologues, et exploiter ce potentiel pour la NASH.
En conclusion, le projet POP Next avait pour ambition de réaliser une cartographie de la prise en charge de la NASH et la perception des soignants. La prise en charge doit être multidisciplinaire et fonctionne dans les deux sens : les hépatologues doivent être consultés pour les patients pris en charge dans d’autres disciplines et, inversement, pour les patients pris en charge en hépatologie, l’appel aux équipes multidisciplinaires est nécessaire. Pour l’instant ceci est rarement fait : « Le problème, c’est qu’on se heurte à un manque de collaboration fluide entre les spécialistes et les généralistes, à des retards de diagnostic, aux compétences suboptimales des hépato gastroentérologues pour l’aspect métabolique et à l’absence de concertations pluridisciplinaires au sein des structures hospitalières. Et la liste est loin d’être exhaustive ! ».
Il convient donc de lever ces freins et d’adapter les pratiques en exploitant pleinement ce qui est disponible localement. En outre, aucun pays n’a aujourd’hui d’association de patients assez puissante pour porter les messages du dépistage de la maladie et de sa prise en charge ; ce qui rend plus difficile encore la reconnaissance de la juste place et des besoins soulevés par cette pathologie.
Alice Moreau-Gely
Références :
1. Vlad Ratziu, Jean-François Cadranel et al. A survey of patterns of practice and perception of NAFLD in a large sample of practicing gastroenterologists in France. Journal of Hepatology, 2012 vol 57; 376-383. Doi : 10.1016/j.jhep.2010.08.030
Vlad Ratziu, Quentin M Anstee et al. An international survey on patters of practice in NAFLD and expectations for therapies – The POP-NEXT project. Hepatology, 2022 https://doi.org/10.1002/hep.32500
