Le constat du Pr Logeart

Six messages majeurs sont à retenir de cette édition. Le premier tient à l’intérêt croissant des ARNi. Jusqu’à présent, l’algorithme thérapeutique de l’IC à FEVG réduite comprenait, outre les diurétiques de l’anse à visée symptomatique, les IEC, les BB et les anti-aldostérones. Au cours de ces deux dernières années [depuis la présentation du grand essai clinique PARADIGM-HF) a émergé la nouvelle classe de traitement constituée par les ARNi. Cette classe, et en particulier son premier représentant le LCZ696 ou valsartan/sacubitril, a démontré un effet remarquable comparativement aux IEC. A tel point que ce traitement a été incorporé aux recommandations ESC/SFC dès 2016. Cet effet a été montré dans le cadre de l’étude PARADIGM-HF publiée fin 2014 (McMurray JJ, NEJM, 2014). Le LCZ696 y montre sa supériorité indiscutable sur l’énalapril sur des critères « durs » comme la mortalité globale, la mortalité cardiovasculaire ou les admissions pour insuffisance cardiaque. La réduction moyenne du risque relatif est de l’ordre de 20%, très significative, et une tolérance raisonnable, qu’elle soit tensionnelle ou rénale.

La question est de savoir si les patients ne devraient pas être initiés directement avec du LCZ696 ou en rester pour un moment aux IEC/ARA2, et jusqu’à quand. En effet, en raison de l’excellente tolérance, on se prend à rêver d’en faire profiter les patients évolués, ceux avec insuffisance rénale, hyperkaliémie… mais les données sur une population suffisante manquent encore. Pour les insuffisants rénaux, les résultats sont rassurants. Pour les hypotendus, il convient de rester très prudent, l’aggravation de l’hypotension pouvant être un problème. Enfin, pour les patients en classe NYHA IV (population faiblement représentée dans PARADIGM-HF), l’intérêt du LCZ696 par rapport aux IEC reste à prouver.

Concernant le meilleur moment pour introduire le LCZ 696, il n’y a pas de consensus dans les recommandations de l’ESC. Elles préconisent le triple traitement classique IEC – BB – anti-aldostérone dont l’efficacité a été prouvée. Il en va de même pour l’HAS. Le LCZ 696 reste en troisième ligne, chez les patients déjà traités, qui restent symptomatiques et avec une FEVG < 35%. Cette indication encore restreinte, est sans doute appelée à évoluer. Il convient pour l’instant de rester raisonnable : le triple traitement actuellement accepté et préconisé permet l’amélioration de bien des patients qui voient leur FEVG passer au-dessus de 40%, voire se normaliser. Il est donc licite de donner sa chance pendant 2 à 3 mois au traitement classique.  De nouvelles données devraient permettre d’éclaircir l’intérêt du LCZ 696.

 

Le second message à retenir concerne l’IC évoluée ou réfractaire, voire terminale. Il est essentiel de repérer suffisamment tôt ces patients, avant que la situation ne devienne irrémédiable à court terme. Je pense aux patients qui reviennent fréquemment pour des décompensations, chez lesquels on est tenu à une escalade diurétique, qui tolèrent moins bien les IEC, les BB, qui dégradent leur fonction rénale.  Leur prise en charge relève d’une concertation multidisciplinaire. En l’absence de perspective d’assistance circulatoire et de transplantation cardiaque, on en revient au traitement médicamenteux ou aux recours instrumentaux, en particulier pour les valvulopathies.

 

Le troisième point souligné tient au fait que toutes les thérapeutiques de l’IC systolique restent d’actualité dans l’IC terminale : leur bénéfice est prouvé. Il faut adapter les doses en fonction de la tolérance clinique (FC, PA…).

 

Le quatrième point porte sur la nécessité d’adapter la volémie de ces patients. Cela peut devenir compliqué avec l’apparition d’une résistance aux diurétiques et d’une dégradation de la fonction rénale.

 

Le cinquième point est qu’après les diurétiques, d’autres moyens peuvent être nécessaires pour adapter la volémie, comme l’épuration extra-rénale. On estime que le maintien de la normo-volémie de ces patients est le facteur le plus important. On peut même être un peu tolérant sur la dégradation de la fonction rénale pour arriver à cet objectif. Cela nécessite de savoir manier les diurétiques, en ajoutant un thiazidique au diurétique de l’anse tout en maintenant l’anti-aldostérone. Il existe maintenant un algorithme d’utilisation des diurétiques, pas totalement validé mais consensuel, qui a été publié dans le cadre de l’étude CARESS. Il insiste sur l’escalade assez rapide des diurétiques de l’anse et l’ajout de thiazidiques en maintenant l’anti-aldostérone.

 

Le sixième et dernier point développé au cours de ce congrès porte sur l’assistance ventriculaire et sa place dans le traitement de l’IC réfractaire. J’ai rappelé les progrès considérables survenus au cours des dernières années dans le domaine des prothèses hémodynamiques. Elles sont bien mieux tolérées…

 

 

Pour conclure, il faut que la communauté cardiologique pense plus souvent, et plus tôt, à tous ces moyens à mettre en œuvre, placer les patients dans un « circuit » de spécialité où une réflexion sera engagée sur leur optimisation y compris l’assistance VG.

Mais cette assistance se heurte souvent à la dysfonction VD.

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