L’étude RACE 3 (Routine versus Agressive upstream rhythm Control for prevention of Early persistent atrial fibrillation in heart failure study) a été présentée par Isabelle C. Van Gelder (Groningen, NL). Les auteurs sont partis de la notion que les patients en rythme sinusal (RS) sont moins symptomatiques que ceux en FA.
Cependant, maintenir le RS est difficile au fil du temps, différents facteurs contribuant à des modifications favorables à la FA, dont les passages en FA : l’oreillette se transforme ainsi au fil du temps et surviennent remodelage, dilatation, fibrose… Il a été jugé que des interventions précoces, le plus en amont possible (« upstream ») pourraient permettre de retarder, raréfier, voire empêcher la survenue de la FA. Ainsi, l’essai clinique RACE 3 a étudié la possible réduction de l’incidence et de la prévalence de la FA chez les insuffisants cardiaques en interférant avec les facteurs favorisants. L’étude a porté sur des patients ayant de l’ACFA et de l’insuffisance cardiaque de manière récente, afin de pouvoir agir le plus tôt possible sur le substrat arythmogène. L’objet de la présentation à l’ESC a été le suivi à 1 an.
Dans le groupe d’approche « intensive », les patients reçoivent un anti-aldostérone, une statine, un IEC/sartan, et font l’objet d’un programme de rééducation avec activité physique, mesures diététiques selon leur IMC, d’un « coaching ». Un Holter de 7 jours est pratiqué à 1 an. Les traitements sont prescrits à la dose maximale tolérée, visant une PA < 120/80 mmHg. La dose d’effort conseillée est progressivement augmentée pour atteindre 5 séances hebdomadaires de 30 minutes ou plus. Un régime hyposodé est conseillé, une restriction calorique aussi, si l’IMC est ≥ 27 kg/m². Le critère d’évaluation principal (CEP) est le maintien en rythme sinusal durant au moins les 6 septièmes du temps analysable sur le Holter de 7 jours à 1 an.
Les résultats de RACE 3 montrent un taux de patients en rythme sinusal à 1 an de 75% dans le groupe « intensif », contre 63% dans le groupe contrôle, soit un rapport de 1.765 (p = 0.021). Dans le bras intensif on observe une baisse tensionnelle, du NT-proBNP, une augmentation de la FEVG, et une baisse du LDL plus marquées. Il n’y a pas d’incidence sur l’IMC et le volume atrial gauche.
Conclusion des auteurs : l’essai RACE 3 démontre qu’un traitement préventif orienté vers les facteurs de risque de FA, comportant aussi une approche sur le style de vie, est efficace et réalisable dans le maintien du RS chez des patients ayant de la FA « persistante » et une insuffisance cardiaque. Ce bénéfice ne s’est pas traduit de manière perceptible sur le remodelage atrial. Ces résultats pourraient faire évoluer l’approche de la prévention de la FA.
Notre vision transversale de l’essai : RACE 3 démontre qu’on peut significativement interférer avec l’évolution de/vers l’ACFA chez les insuffisants cardiaques par une gestion agressive des facteurs de risque de la FA, au-delà de la seule prise en charge rythmologique. Alors que la prévalence de l’obésité (donc du SAS), du diabète, de l’HTA et (donc) de l’ACFA explose (sans compter la longévité, donc l’exposition au risque temporel), cela mérite d’être pris en considération. L’attitude thérapeutique décrite ne vise que la récidive, donc peu de chances que les patients concernés échappent à l’anticoagulation, coûteuse (avec les AOD) et/ou comportant des risques (surtout avec les AVK). L’essai n’a pas montré de variations de la taille atriale, ni de la structure pariétale du myocarde atrial (fibrose génératrice de FA). Les investigateurs ont assez logiquement choisi des patients à risque très élevé de récidive de FA car c’est le terrain où ils avaient une chance de prouver leur hypothèse.
La seule innovation potentielle est l’utilisation de statines. Certaines études ont montré leur intérêt dans la prévention de la FA, peut-être en visant l’inflammation… Aucune mention n’est faite de l’utilisation de béta-bloquants, or ils s’opposent aux effets des catécholamines, arythmogènes. S’il faut garder un message, ce serait d’attaquer très en amont toutes les situations à risque de FA, de manière efficace et précoce : baisse de la FEVG, HTA, sédentarité… Mais aussi le SAS gros pourvoyeur de FA souvent méconnu/négligé, et l’alcool. Donc, répétons-le, très en amont de la situation des patients de RACE 3.
La meilleure FA est celle qui n’arrive pas ! L’essai est nettement utile : il confirme qu’une attitude thérapeutique optimale quant à l’insuffisance cardiaque impacte favorablement le risque de FA.
