Le psoriasis ou la triple peine


Ce remarquable travail de plusieurs équipes (Californie, Maryland, USA) montre que le psoriasis, outre le fait de ruiner la vie sociale des patients en leur imposant des lésions cutanées que leur entourage peut apprécier très modérément, outre le risque articulaire, comporte, un risque coronaire très élevé, puisqu’il est équivalent à celui des dyslipidémiques ayant dix ans de plus. Les médecins doivent prendre en considération ce risque. Et ne pas hésiter à recourir aux traitements spécifiques : statines, etc… Et justement, les statines ont une action anti-inflammatoire. Peut-elle être utile aux lésions cutanées des psoriasiques ?

Le psoriasis est une maladie cutanée fréquente qui touche environ 2 % de la population mondiale. Dans 30 à 35 % des cas, le psoriasis atteint à la fois la peau et les articulations. Enfin, les patients porteurs de psoriasis sont à haut risque cardio-vasculaire et des études ont montré que ces patients perdaient 3 à 4 ans d’espérance de vie comparativement à la population non atteinte. Le psoriasis étant une atteinte inflammatoire cutanée, il n’est pas surprenant de constater une association à une inflammation vasculaire agressive.

Joseph B. Lerman et coll. ont récemment émis les hypothèses suivantes: les patients porteurs de psoriasis seraient à risque de plaques d’athérosclérose agressives comparativement aux sujets hyperlipidémiques et aux sujets sains. D’autre part, les patients porteurs de psoriasis auraient une atteinte coronaire plus importante que les sujets sains et au moins équivalente aux sujets porteurs d’une hypercholestérolémie. Enfin, les psoriasiques bénéficiant d’une amélioration sur le long terme de leur affection cutanée auraient une progression de l’athérosclérose coronaire moins agressive.

Les auteurs ont ainsi inclus 3 cohortes différentes : 105 patients porteurs d’un psoriasis avec un score moyen d’atteinte cutanée (PASI) de 5,7, 100 patients porteurs d’une hypercholestérolémie âgés en moyenne de 10 ans de plus que les patients porteurs de psoriasis et 25 patients entièrement sains. Enfin, les 50 premiers patients psoriasiques ont été suivis pendant 1 an et leur évolution clinique et coronaire a été évaluée en fonction de leurs traitements anti-inflammatoires. L’évaluation coronaire était basée chez tous les patients sur des scanners coronaires. Les auteurs ont calculé la charge totale liée à l’athérosclérose coronaire en millimètres carrés sur l’ensemble de l’arbre artériel coronaire et au niveau des plaques non calcifiées. Les plaques coronaires ont été déclarées à haut risque si elles possédaient 3 critères : le remodelage positif, la faible atténuation et les calcifications ponctuelles. La faible atténuation a été définie comme des régions de densité faible en unités Hounsfield. Les calcifications ponctuelles ont été définies par la présence de plaques calcifiées avec des calcifications inférieures à 3 mm de diamètre.

Les patients porteurs de psoriasis avaient en moyenne 50 ans tandis que les patients porteurs d’une hypercholestérolémie avaient en moyenne 61 ans alors que les patients sains avaient 48 ans. Les patients porteurs d’un psoriasis étaient plus souvent obèses tandis que les hypercholestérolémiques utilisaient plus souvent des hypocholestérolémiants. Il est important de noter que les hypercholestérolémiques étaient à risque cardio-vasculaire plus élevé selon l’équation de Framingham ou selon la nouvelle équation de risque américaine. Par ailleurs, les patients sains étaient à risque cardio-vasculaire calculé similaire aux patients porteurs de psoriasis.

L’évaluation coronaire quantitative a été réalisée sur 3380 segments coronaires. Les patients porteurs de psoriasis avaient une charge d’athérosclérose similaire aux hyperlipidémiques mais significativement plus de plaques coronaires non calcifiées. De plus, en dépit d’une charge calcique similaire, les psoriasiques avaient un score calcique global d’Agatston inférieur aux patients porteurs d’une hypercholestérolémie. Les patients porteurs de psoriasis avaient aussi plus de charge athéromateuse coronaire et de plaques non calcifiées que les sujets sains. Enfin, les psoriasiques avaient une corrélation significative entre l’atteinte cutanée, la durée du psoriasis et la charge athéromateuse non calcifiée coronaire. Sur le plan de la morphologie des plaques coronaires, les porteurs de psoriasis avaient une prévalence de plaques coronaires similaire aux patients hypercholestérolémiques, mais une prévalence plus grande de plaques à haut risque que les sujets sains ; cette différence était liée de manière prédominante à la présence d’un remodelage positif et de calcifications ponctuelles.

Parmi les 50 porteurs de psoriasis suivis pendant 1 an, les auteurs notent un parallèle entre l’amélioration cutanée, la charge athéromateuse et le nombre de plaques non calcifiées.

Ce travail américain semble révéler trois faits nouveaux : d’une part, les patients avec un psoriasis cutané ont une charge athéromateuse totale comparable aux patients hypercholestérolémiques plus âgés de 10 ans. D’autre part, la prévalence des plaques coronaires à haut risque est similaire entre les patients porteurs d’un psoriasis et les patients porteurs d’une hypercholestérolémie et cette prévalence est 6 fois plus grande que celle observée chez les sujets sains en dépit du fait que les patients porteurs d’un psoriasis semblent avoir un risque d’athérosclérose calculé par les formules inférieur aux porteurs d’hypercholestérolémie et équivalent à celui des sujets sains. Enfin, les patients porteurs de psoriasis dont l’évolution cutanée est favorable présentent une amélioration de la charge athéromateuse coronaire.

En résumé, les patients porteurs de psoriasis ont une « triple peine » : la maladie débute au niveau de la peau ou des articulations et se prolonge au niveau des artères coronaires. Il faut absolument que les médecins intègrent cette triple dimension du psoriasis afin d’assurer un dépistage dans ces 3 territoires. Le traitement anti-inflammatoire semble quant à lui efficace sur la peau et les articulations et sur l’évolution de l’athérosclérose coronaire.

Lerman JB et al. Coronary Plaque Characterization in Psoriasis Reveals High Risk Features; Which Improve Following Treatment in a Prospective Observational Study. Circulation 2017 ; 136 : 263-76

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