Les calcifications au carrefour de la rhumatologie et de la cardiologie


Le calcium fait partie intégrante de la rhumatologie mais ce n’est que depuis peu que les cardiologues ont découvert son rôle dans l’athérosclérose. Des études récentes montrent que les calcifications vasculaires étaient déjà présentes dans l’Antiquité puisque de nombreuses momies ont des calcifications carotidiennes ou coronaires.

Le calcium est au centre de la problématique de l’ostéoporose et de nombreuses études ont montré une association significative entre l’ostéoporose et l’athérosclérose vasculaire. L’ostéoporose et l’athérosclérose ont des facteurs de risque communs. C’est le cas pour l’âge, la ménopause précoce, l’hérédité, la sédentarité, le diabète, le tabagisme, la carence en vitamine D, la corticothérapie ou la présence d’une polyarthrite rhumatoïde. Par ailleurs, les phénomènes de calcification de la plaque d’athérosclérose font intervenir des cytokines et des facteurs de croissance impliqués dans le remodelage osseux. Il s’agit des cytokines pro-inflammatoires telles que l’interleukine 6, le TNF alpha, l’ostéoprotégérine, la sclérostine et le FGF23.

Deux grands types de mécanismes interviennent dans la calcification de la plaque d’athérosclérose. D’une part, il s’agit de la calcification active qui fait intervenir la différenciation de cellules progénitrices en ostéoblastes. D’autre part, la calcification passive correspond à la transformation du pyrophosphate inorganique en phosphate inorganique à la faveur de l’action de la phosphatase alcaline. Dans l’ostéoporose, les rhumatologues mesurent la densité osseuse qui est un indicateur fiable du risque fracturaire. En cardiologie, il y a plusieurs approches de la mesure des calcifications coronaires, de la simple radiographie thoracique jusqu’à l’échographie endo-coronaire. L’évaluation par le scanner thoracique des calcifications coronaires est désormais passé dans la pratique quotidienne par l’intermédiaire de la mesure du score d’Agatston (JACC 1990). Le score d’Agatston est un des indicateurs les plus prédictifs de la mortalité totale et de la mortalité cardio-vasculaire. Néanmoins, l’évaluation fine et détaillée des calcifications peut aussi se faire par IRM ou PET-scan. Ce PET-scan peut être un examen classique au fluorodeoxyglucose et recherche alors simplement l’inflammation artérielle. Ce peut être aussi un examen plus poussé des calcifications vasculaires sous la forme d’un PET-scan au fluorure de sodium qui marque les micro-calcifications.

La vraie question est de savoir si les calcifications sont un mode de progression ou de guérison de la plaque d’athérosclérose. En effet, au début de son histoire naturelle, l’inflammation artérielle peut générer des micro-calcifications alors que l’athérosclérose évoluée montre généralement des macro-calcifications. Il est aujourd’hui admis que les micro-calcifications sont plutôt à l’origine de plaques instables alors que les macro-calcifications sont plus souvent rencontrées lors des phases de stabilisation de la plaque d’athérome coronaire. Quoi qu’il en soit, les marqueurs utilisés dans l’ostéoporose sont désormais disponibles pour explorer l’athérosclérose vasculaire. C’est le cas du FGF23 dont les niveaux élevés sont associés aux événements cardio-vasculaires.

Quel est l’effet des traitements sur l’évolution des calcifications vasculaires ? Parmi les traitements utilisés en rhumatologie, les œstrogènes semblent réduire les calcifications vasculaires. C’est aussi le cas des biphosphonates qui ont été testés dans des essais thérapeutiques et qui ont montré leur efficacité sur les plaques d’athérosclérose aortique. C’est enfin le cas du sevelamer qui semble réduire les calcifications vasculaires chez les patients insuffisants rénaux hémodialysés.

Parmi les traitements utilisés en cardiologie, ce sont surtout les statines qui ont été testées vis-à-vis de l’évolution des calcifications vasculaires. La plupart des études semblent montrer que les statines réduisent le volume total de calcium présent dans les plaques d’athérosclérose. Néanmoins, l’effet des statines semble plus subtil et se traduirait par une transformation des micro-calcifications en calcifications plus denses. Cela permettrait aussi d’expliquer le rôle stabilisateur des statines vis-à-vis des plaques d’athérosclérose, en favorisant les macro-calcifications associées à la maladie coronaire chronique.

De nombreuses années après la constatation d’une ossification au niveau de l’intima des artères, le problème du calcium en cardiologie reste central et entier. À ce jour, on peut imaginer que les calcifications participent à la première phase inflammatoire de l’athérosclérose et que dans un deuxième temps, la confluence de ces calcifications permette la stabilisation des plaques. Le calcium en cardiologie est-il simplement un témoin ou un agent causal ? La réponse viendra peut-être de la rhumatologie !

Références :

Laroche M, Pécourneau V, Blain H, Breuil V, Chapurlat R, Cortet B, Sutter B, Degboe Y; GRIO scientific committee. Osteoporosis and ischemic cardiovascular disease.Joint Bone Spine. 2016 Nov 9. pii: S1297-319X(16)30177-4.

Panh L, Ruidavets JB, Rousseau H, Petermann A, Bongard V, Bérard E, Taraszkiewicz D, Lairez O, Galinier M, Carrié D, Ferrières J. Association between serum alkaline phosphatase and coronary artery calcification in a sample of primary cardiovascular prevention patients. Atherosclerosis. 2017 Mar 23; 260:81-86.

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