Le diagnostic sur le bout des lèvres

Certaines localisations cutanées sont hautement spécifiques de certaines pathologies soit du fait de leur propre anatomie soit du fait de leur particulière exposition aux agents toxiques, aux allergènes ou tout simplement à une forte exposition solaire.

Les lèvres répondent bien à ces critères et nous proposons d’exposer certains cas cliniques de pathologies dermatologiques dont le siège au niveau des lèvres est hautement spécifique.



1 - Eczema de contact : Il s’agit d’une patiente âgée de 18 ans qui à la suite de l’application d’un baume dans le but « d’embellir ses lèvres » s’est vue développer un érythème et un œdème au niveau de lèvres avec une sensation de cuisson. Ces signes se sont développés quelques heures après l’application du baume en question. Il s’agissait de la première application de ce produit chez cette jeune patiente. Le diagnostic ne posait aucun problème du fait de l’anamnèse et de la chronologie des lésions. L’interdiction de l’application de ce produit et la prescription d’une corticothérapie locale avait permis d’améliorer d’une façon notable le cours des lésions (1,2,3).

Le spectre des allergies cutanées ne cesse de s’étendre et il faut toujours rechercher d’autres signes similaires à d’autres endroits ou un terrain allergique particulier sous-jacent.



2 - Carcinome Epidermoide : Patient âgé de 73 ans qui avait consulté pour une lésion ulcéro- végétante au niveau de la lèvre inférieure évoluant depuis au moins six mois (première photo infra). Le patient était marin de profession et il était un grand fumeur.

La palpation de la lésion retrouvait une induration de la base de la tumeur avec une tendance au saignement facile. L’examen des aires ganglionnaires cervicales retrouvait un paquet ganglionnaire du côté de la tumeur. Le diagnostic fortement suspecté est celui d’un carcimone épidermoide qui sera confirmé par la biopsie qui montrerait des amas formés de cellules qui rappellent les kératinocytes qui forment des globes cornés. Des différences histologiques peuvent se voir en fonction de la forme clinique de la tumeur. Il s’agit de la tumeur cutanée la plus fréquence après le carcinome baso-cellulaire.

La lèvre buccale constitue un siège de prédilection pour cette tumeur qui se développe le plus souvent sur une lésion pré-existente à savoir : la kératose actinique (seconde photo infra), le lichen buccal ou les microtraumatismes engendrés par la cigarette (4,5,6).

Plusieurs options thérapeutiques sont possibles à savoir l’exérèse chirurgicale, la chirurgie de Mohs qui permet de sauver le maximum de tissu sain et la radiothérapie. Le diagnostic précoce chez les personnes à risque, est le garant d’une prise en charge rapide et sans lourdes séquelles.



3 - Pemphigus : Patient âgé de 60 ans qui était venu consulter pour des lésions érosives post-bulleuses, persistantes évoluant depuis deux mois avec d’autres localisations muqueuses et même cutanées.

Les bulles sont de petites tailles, flasques qui se rompent facilement laissant place à des érosions superficielles. Elles ont été traitées comme étant des aphtes sans aucune amélioration.

Le diagnostic de maladie bulleuse auto-immune est facilement évoqué mais il sera confirmé par l’histologie qui montrerait l’acantholyse, c’est-à-dire la disparition des attaches inter-cellulaires de l’épiderme et l’immunofluorescence directe qui montrerait le dépôt d’Immunoglobulines G au niveau des espaces intercellulaires.

Le pemphigus est une maladie aux conséquences lourdes si elle n’est pas prise en charge à temps et si le patient ne se conformerait pas aux instructions de la prise en charge. En Afrique du Nord, la maladie est fréquente et présente quelques spécificités épidémiologiques et cliniques (7,8).

Le traitement se base sur les immunosuppresseurs par voie systémique et à vie. Récemment, l’usage du Rituximab ou les immunoglobulines par voie intra-veineuse a permis d’avoir des rémissions très longues voire une guérison pour certains.



4 - Leishmaniose cutanée : il s’agit d’un patient âgé de 26 ans qui avait consulté pour une lésion infiltrée au niveau de la commissure labiale et qui s’étend aux lèvres supérieure et inférieure.

C’est une lésion qui évoluait depuis quatre mois. Un traitement à base d’antibiotiques et d’anti inflammatoires n’avait pas amélioré la situation. C’est une lésion ni douloureuse, ni prurigineuse.

Vu le contexte épidémiologique dans lequel vit le patient, le diagnostic de leishmaniose cutanée fût évoqué et puis confirmé par les résultats de l’examen parasitologique.

Les localisations muqueuses de la leishmaniose cutanée sont l’apanage des formes dites de l’ancien monde (Espundia).

Le traitement par Glucantime permet de raccourcir la durée de l’évolution de la lésion (9,10,11).



5 - Lupus Erythémateux : Il s’agit d’un patient suivi pour un lupus erythémateux aigu et qui, à part les lésions cutanées classiques, il s’est vu se développer au niveau de ses lèvres des lésions érythémateuses avec érosions superficielles avec une atrophie centrale.

Plusieurs diagnostics cliniques peuvent être évoqués en particulier le lichen plan ou une toxidermie. Les éléments anamnéstiques, histologiques, immunologiques et dermoscopiques permettront de rattacher ces lésions labiales au lupus erythémateux. Les signes dermoscopiques les plus souvent cités sont : les télangiectasies, les points hémorragiques. L’atteinte des lèvres au cours du lupus érythémateux est estimée entre 15 et 20% (12,13).



6 - Psoriasis : Il s’agit d’une patiente âgée de 18 ans qui est suivie pour un psoriasis depuis quatre ans et qui récemment s’est vue apparaitre des lésions papuleuses par endroits au niveau de la lèvre supérieure et des lésions fissurées, finement squameuses au niveau de la lèvre inférieure. Une biopsie cutanée avait confirmé la nature psoriasique des lésions labiales.

En fait les localisations labiales du psoriasis sont rarement rapportées peut être du fait d’une confusion avec d’autres lésions plus fréquentes au niveau de cette localisation.

Un traitement topique à base de corticoide, vit D ou tacrlimus serait suffisant pour améliorer le sort de ces lésions (14,15).




7 - Macrochéilite : Patiente âgée de 36 ans qui avait consulté pour une macrochéilite ayant débuté une année auparavant. La patiente était gênée par l’aspect de ses lèvres, sinon pas de sensation de brulures ou de douleurs.

L’examen physique ne retrouvait pas d’adénopathies satellites ni d’autres signes tel une paralysie faciale ou une plicature de la langue. Le traitement par les anti -inflammatoires n’avait pas amélioré la patiente qui nie l’application de quoi que ce soit au niveau de ses lèvres. Une biopsie de la lèvre avait montré l’aspect de granulome épitheloide. Pas de signes en faveur d’une sarcoidose, d’une maladie de Crohn ou d’une tuberculose.

Le syndrome de Melkersson-Rosenthal associe classiquement une triade faite d’une macrocheilite, une paralysie faciale et une plicature de la langue. Ce syndrome, souvent n’est pas au complet et la symptomatologie pourrait se limiter à une macrochéilite connue sous le nom de Granulomatose de Miesher. Une exploration plus poussée est justifiée dans ces cas, car des cas de pathologie lymphocytaire se sont exprimés par une macrochéilite isolée (16,17,18,19,20).


La localisation labiale de certaines pathologies est hautement spécifique pour certaines pathologies comme elle peut être déroutante pour d’autres. Un examen complet du revêtement cutané, les données de l’anamnèse et éventuellement une biopsie cutanée sont en mesure de rectifier un diagnostic hésitant.




Références:

1. Mowad CM, Anderson B , Scheinman P, Pootongkam S , Nedorost S, Brod B. Allergic contact dermatitis: Patient management and education J Am Acad Dermatol . 2016 Jun;74(6):1043-54.


2. Mowad CM, Anderson B , Scheinman P, Pootongkam S , Nedorost S, Brod B. Allergic contact dermatitis: Patient diagnosis and evaluation. J Am Acad Dermatol. 2016 Jun;74(6):1029-40.


3. Mowad CM. Contact Dermatitis: Practice Gaps and Challenges. Dermatol Clin. 2016 Jul;34(3):263-7.


4. Kallini JR, Hamed N, Khachemoune A. Squamous cell carcinoma of the skin: epidemiology, classification, management, and novel trends. Int J Dermatol. 2015 Feb;54(2):130-40.

5. Greenberg SA, Schlosser BJ, Mirowski GW Diseases of the lips. Clin Dermatol. Sep-Oct 2017;35(5):e1-e14.


6. Waldman A, Schmults C. Cutaneous Squamous Cell Carcinoma Hematol Oncol Clin North Am. 2019 Feb;33(1):1-12.

7. Saleh MA. Pemphigus in the Arab world. J Dermatol. 2015 Jan;42(1):27-30.


8. Jerbi A et al. South Tunisian pemphigus patients beyond 60 years: epidemiological profile and evolution Int J Dermatol. 2019 Nov;58(11):e219-e220.


9. Mokni M. Cutaneous leishmaniasis. Ann Dermatol Venereol. 2019 Mar;146(3):232-246.


10. Burza S, Croft SL, Boelaert M. Leishmaniasis. The Lancet 2018 Sep 15, 392(1015):951-970.

11. Chaara D, Haouas N, Dedet JP, Babba H, Pratlong F. Leishmaniases in Maghreb: an endemic neglected disease. Acta Trop. 2014 Apr;132:80-93.

12. M M S Nico , S B Bologna, S V Lourenço. The lip in lupus erythematosus. Clin Exp Dermatol 2014 Jul;39(5):563-9.


13. Salah E. Clinical and dermoscopic spectrum of discoid lupus erythematosus: novel observations from lips and oral mucosa. Int J Dermatol. 2018 Jul;57(7):830-836.


14. Sehgal VN, Sehgal S, Verma P, Singh N, Rasool F. Exclusive plaque psoriasis of the lips: efficacy of combination therapy of topical tacrolimus, calcipotriol, and betamethasone dipropionate. Skinmed. May-Jun 2012;10(3):183-4.


15. Blankinship MJ, Tejasvi T, Ellis CN Psoriasis of the lips: an uncommon presentation of a common dermatologic condition.Skinmed. 2012 May-Jun;10(3):130-2.

16. C Belajouza-Noueiri , M Denguezli, S Ghozzi, R Nouira [Macrocheilitis] Ann Dermatol Venereol. Jun-Jul 2001;128(6-7):769-70.


17. Jellali K, Mellouki I, Ibrahimi A. Cheilitis granulomatosa revealing Crohn's disease. Pan Afr Med J. 2018 Jun 20;30:147.


18. Grosshans E, Pfeffer S. Melkersson-Rosenthal syndrome. Miescher's granulomatous macrocheilitis Ann Dermatol Venereol. 1991;118(3):245-51.

19. B Balevi. Melkersson-Rosenthal syndrome: review of the literature and case report of a 10-year misdiagnosis. Quintessence Int. 1997 Apr;28(4):265-9.


20; J de Quatrebarbes N Cordel, P Bravard, B Lenormand, P Joly Miescher's cheilitis and lymphocytic clonal expansion: 2 cases Ann Dermatol Venereol 2004 Jan;131(1 Pt 1):55-7.






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