Une nouvelle complication du diabète


Dans notre pays, nous faisons face à une épidémie de diabète et de démence chez les personnes âgées. Le risque de démence semble augmenter chez les patients diabétiques, conséquemment les patients souffrant de démence et de diabète semblent être exposés à un plus grand risque d’hypoglycémie grave. De plus, il existe une augmentation du risque de développer la démence chez les patients âgés diabétiques qui ont eu des épisodes d’hypoglycémie grave, bien que ce problème soit controversé. Cette revue fait la synthèse des facteurs qui contribuent à l’augmentation du risque de démence chez les personnes âgées diabétiques et souligne les relations complexes entre l’hypoglycémie et la démence (1).

S’il est évident que la prise en charge des patients âgés diabétiques atteints de troubles cognitifs nécessite l’intervention d’une équipe multidisciplinaire incluant médecins généralistes, diabétologues, gériatres et neurologues, il faut également souligner la part importante que jouent les équipes paramédicales. Cette revue rédigée par des gériatres canadiens fait l’état d’un problème dont l’importance est croissante au regard d’une population vieillissante et d’une prévalence du diabète en constante augmentation. En effet, aujourd’hui, le quart de la population des patients diabétiques a plus de 75 ans et la moitié plus de 65 ans.

Cette revue fait la synthèse des facteurs à l’origine du développement de troubles cognitifs chez les sujets diabétiques âgés. Elle met en avant l’impact des hypoglycémies sur l’apparition des troubles cognitifs. En effet, plusieurs études rapportent le rôle des hypoglycémies sévères, c’est à dire les hypoglycémies qui nécessitent l’intervention d’un tiers, sur la majoration du risque de démence. Et inversement, les personnes atteintes de démence semblent plus sujettes à la survenue d’hypoglycémies du fait d’erreurs dans les prises médicamenteuses et du caractère aléatoire de l’alimentation. En revanche, l’étude du D.C.C.T (Diabetes Control and Complications Trial Research Group) impliquant des patients diabétiques de type 1, a démontré que les hypoglycémies habituelles non sévères n’entraînaient pas le développement de troubles cognitifs. Cependant, les hypoglycémies ne représentent pas le seul facteur intervenant dans la genèse des troubles cognitifs. En effet, de manière générale, l’hyperglycémie et sa variabilité peuvent être à l’origine du développement de troubles cognitifs et donc être cause de démence. Un meilleur équilibre du diabète, une diminution des hypoglycémies sévères devraient permettre de réduire l’apparition des troubles cognitifs et des démences.

L’hyperglycémie chronique intervient notamment par le bais de la micro-angiopathie qui perturbe la circulation sanguine au niveau cérébral. Enfin, les facteurs de risques cardiovasculaires tels que les dyslipidémies et surtout l’hypertension artérielle, favorisent la macroangiopathie et notamment les sténoses artérielles des troncs supra-aortiques qui sont une cause fréquente des Accidents Vasculaires Cérébraux de nature ischémique. Globalement, la fréquence des démences est doublée chez les patients diabétiques tout particulièrement du fait de l’importance des démences d’origine vasculaire.

Cependant, cette excellente revue générale qui fait le point des connaissances en 2016, ne rapporte pas de données personnelles. En revanche, l’étude observationnelle prospective GERODIAB a notamment mis en évidence la sous-estimation du nombre des patients âgés diabétiques présentant des troubles cognitifs. En effet, les médecins déclaraient 11% de cas alors que le nombre de patients réellement touchés était multiplié par deux. La mise en évidence de troubles cognitifs surtout lorsqu’ils sont débutants, nécessite la réalisation de tests comme le MMSE (Mini Mental State Examination) ou le test de l’horloge. Cette démarche prend du temps et est rarement réalisée en dehors des services de gériatrie.

Cette revue met en lumière l’importance de la détermination des objectifs glycémiques chez les personnes âgées qui doivent être adaptés à leur état clinique. En conséquence, deux écueils doivent être évités : traiter excessivement un patient dont le pronostic ne dépend plus de l’évolution du diabète au risque d’entraîner des hypoglycémies et insuffisamment traiter les malades dont l’espérance de vie est importante et qui risque de développer des complications notamment microangiopathiques.

Il semble essentiel aujourd’hui de considérer les troubles cognitifs comme une réelle complication du diabète au même titre que les complications cardiovasculaires, rénales, oculaires et neuropathiques. Ceci implique qu’un dépistage soit régulièrement réalisé chez les sujets âgés diabétiques.

(1)Diabetes, Dementia and Hypoglycemia Graydon S. Meneilly MD, FRCPC, FACP, Daniel M. Tessier MD, FRCPC

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