En France, presque un million d’injections intravitréennes (IVT) d’anti-VEGF sont réalisées chaque année. Les 3 indications principales sont :
la dégénérescence maculaire liée à l’âge
l’œdème maculaire diabétique
l’œdème maculaire des occlusions veineuses.
La tolérance générale, extra-oculaire, des IVT d’anti-VEGF est source de débats. Le but de cet article est de proposer une lecture rationnelle des données de la littérature à ce sujet.
En effet, il faut faire le parallèle entre la dose d’anti-VEGF injectée dans l’œil et la fraction minime pouvant passer dans la circulation systémique et la survenue d’effets indésirables (EI) systémiques. Le lien avec l’oncologie est important : en effet, les anti-VEGF sont utilisés par voie veineuse, à des doses bien supérieures et les effets secondaires doivent alors être observés avec un lien de causalité plus évident.
En oncologie, les doses systémiques administrées sont supérieures de 2 ordres de grandeur à celles utilisées en ophtalmologie (soit 140 fois moins pour un patient de 70 kg). Les effets observés à ces doses sont :
L’hypertension artérielle : EI le plus fréquent, le plus précoce, observé avec tous les anti-VEGF. Un effet dose est documenté.
Une protéinurie dont le lien de causalité avec les anti-VEGF est mal compris
Un risque thromboembolique artériel plus élevé rapporté dans les résumés des caractéristiques produit des anti-VEGF
Un risque thromboembolique veineux décrit comme plus élevé mais qui n’est pas retrouvé dans toutes les études
Un retard de cicatrisation, les anti-VEGF inhibant l’angiogenèse.
Tous ces EI liés aux anti-VEGF devraient donc être présents en ophtalmologie si la diffusion systémique après IVT était cliniquement significative. Or, les études cliniques montrent une absence d’hypertension artérielle et de protéinurie. En ce qui concerne le risque thromboembolique, les études pivotales ne permettent pas de répondre à la question car le nombre de patients inclus est trop faible.
D’autre part, les mesures du passage systémique des anti-VEGF administrés en IVT, ainsi que leur retentissement sur le VEGF systémique sont à analyser avec précaution. L’ordre de grandeur est faible (inférieure au microgramme/mL) en ce qui concerne le passage systémique des anti-VEGF. En ce qui concerne le dosage du VEGF systémique, la variabilité inter et intra-individuelle est majeure. D’autre part, les mesures fluctuent en fonction des technique utilisées, en fonction des comorbidités, etc.
En conclusion, aujourd’hui, ni les données de tolérance des études cliniques ophtalmologiques, ni les données pharmacocinétiques disponibles ne fournissent la preuve qu’une IVT d’anti-VEGF soit responsable d’EI systémiques. Une surveillance post thérapeutique reste nécessaire.
Tolérance systémique des injections intravitréennes d’anti-VEGF (Baillif S, Levy B, Girmens JF, Dumas S, Tadayoni R. J Fr Ophtalmol. 2018 Mar;41(3):271-276. doi: 10.1016/j.jfo.2017.11.006)
