Aspirine en prévention primaire du diabète


Jane Armitage (Oxford, R-U) a présenté les résultats de l’essai ASCEND pour la partie Aspirine. L’étude a porté sur 15480 patients diabétiques randomisés en en plan factoriel 2 X 2 sous Aspirine ou placebo, et d’autre part sous acides gras oméga-3 ou placebo, le bras oméga-3 étant présenté ci-après.

Les données scientifiques manquent un peu pour affirmer l’intérêt de l’Aspirine en prévention primaire chez le diabétique. Il était parfaitement cohérent de mener cette étude. Les 15480 patients de l’essai, tous britanniques, ont été randomisés sous Aspirine 100 mg/j ou placebo.

Les inclusions ont concerné des patients de 40 ans et plus, diabétiques de tous types, sans pathologie cardio-vasculaire initiale. Le suivi moyen a été de 7,4 ans, et la différence d’emploi entre les deux groupes est en moyenne de 69% durant le suivi.

Les patients : 75% sont sous statine, 94% sont des DT2, 62% sont hypertendus et l’IMC moyen est de 31, l’HbA1c en moyenne à 7,2%.

Le critère principal d’évaluation est la somme des infarctus, AVC, AIT et décès cardio-vasculaires.

Concernant tout d’abord les cancers, pour lesquels certains travaux ont évoqué un effet protecteur de l’Aspirine, aucune différence n’est observée dans ce travail. Pour le versant cardio-vasculaire, les résultats sont identiques dans les sous-groupes prévus. L’analyse des résultats en fonction du niveau de risque cardio-vasculaire des patients retrouve dans tous les cas cet équilibre relatif entre évènements évités et saignements accrus. Le bénéfice clinique net n’est donc pas en faveur de l’emploi de l’Aspirine en prévention primaire chez ce type de patients. Toutefois, le bénéfice cardio-vasculaire est bien présent, et dans la mesure où plus de 40% des saignements importants sont digestifs, il suffirait peut être d’associer systématiquement un IPP pour s’affranchir de ce risque et rendre le bénéfice clinique net plus attractif. Evidemment, les IPP ont aussi un coût.

ASCEND laisse donc sur sa faim, et qui ne clôture pas définitivement le débat. Mais les signaux en faveur de la prévention primaire par l’Aspirine sont encore faibles et il faut bien profiler le patient idéal justiciable de cette prévention. Peut-être faut-il aussi s’interroger sur la dose d’Aspirine. Et ne pas oublier de comparer les diverses approches préventives, pour mieux les combiner.

Enfin, ces patients semblent par ailleurs bien traités, avec 75% sous statines, probablement une proportion significative sous IEC/ARA2… Dans ce paysage optimisé, l’ajout d’un traitement peu puissant peut en rendre le bénéfice difficile à détecter.

Publication dans le NEJM

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