Plus de filtration pour moins de néphrons


Le considérable travail de l’équipe d’hypertensiologues et de néphrologues de la Mayo Clinic apporte des éléments précis sur réponse rénale à la perte néphronique, quelle qu’en soit l’origine. Ils affirment, preuves à l’appui, que la perte des néphrons est compensée par un travail supplémentaire des néphrons restants, dont le DFG augmente alors en proportion pour compenser la réduction du nombre des néphrons. Et cette augmentation de la DFG néphronique individuelle est délétère, car elle contribue à l’altération de ces néphrons restants. Cercle vicieux. Cette notion est d’une importance capitale. Elle recoupe celle que les médicaments réduisant le DFG, comme les IEC, malgré une baisse de la fonction rénale, sont néphroprotecteurs. Tandis que d’autres, comme les inhibiteurs calciques, qui réduisent efficacement la pression artérielle par vasodilatation, augmentent plutôt le DFG ce qui n’est pas néphroprotecteur. Cette brillante analyse que nous devons au Dr Cohen doit nous rappeler nos classiques…

Les formules actuellement utilisées pour calculer le débit de filtration glomérulaire (DFG) sont une estimation fiable de la fonction rénale (2,3). Le DFG est la somme du DFG de chaque néphron. Or il est connu qu’il existe une variabilité interindividuelle du nombre de néphrons.

Les auteurs de cet article (Aleksandar Denic et coll. Département d’HTA, Mayo Clinic, Rochester, MN, USA) publié dans le New England Journal of Medicine en juin 2017 (1) ont tiré parti de leur cohorte de donneurs vivants de reins pour transplantation. Ces patients ont tous bénéficié d’une biopsie rénale lors du prélèvement, d’une mesure du DFG global par iothalamate et d’un scanner abdominal avant la chirurgie. Le nombre de néphrons a été calculé à partir du volume cortical sur le scanner et de la densité en glomérules sur la biopsie.

Au total, 1388 donneurs vivants (58% de femmes) ont pu être inclus dans cette étude, d’âge moyen 44 ± 12 ans. De manière intéressante, le nombre moyen de néphrons a beaucoup varié selon les patients : 860 000 ± 370 000 par rein. Il faut noter que le DFG par néphron ne variait pas avec l’âge (jusqu’à 70 ans), le sexe ou la taille (si < 1.90 m). Le point fort de l’article est de monter qu’un DFG élevé par néphron est associé à des facteurs de risque de maladie rénale chronique (MRC), comme l’obésité ou un antécédent familial de MRC. De même, la présence sur la biopsie rénale de glomérulosclérose et/ou d’artériosclérose était associée à un DFG par néphron plus élevé.

Cette étude apporte une meilleure compréhension des déterminants de la fonction rénale, et affirme le fait que l’hyperfiltration est un signe probablement prédictif de détérioration de la fonction rénale. Cela est particulièrement vrai pour les patients ayant des antécédents familiaux de MRC et lors du vieillissement (>70 ans). Il propose l’hypothèse que la diminution du nombre de néphrons soit compensée par une augmentation de la filtration par néphron et que cela entraîne par la suite une détérioration de ces mêmes néphrons soumis à un travail plus intense.

Néanmoins, pour l’heure, cette méthode de calcul nécessite une biopsie rénale. Mais les auteurs cherchent à évaluer une méthode d’imagerie non invasive pour quantifier le nombre de néphrons.

La fonction rénale est la somme de la fonction de chaque néphron. La diminution du nombre de néphron est compensée

par l’augmentation de la filtration par néphron, laquelle est délétère pour la fonction du néphron sur le long terme.

1. Denic A, Mathew J, Lerman LO, Lieske JC, Larson JJ, Alexander MP, et al. Single-Nephron Glomerular Filtration Rate in Healthy Adults. N Engl J Med. 15 2017 ; 376 :2349‑57.

2. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Ann Intern Med. 16 mars 1999;130(6):461‑70.

3. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, Zhang YL, Castro AF, Feldman HI, et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med. 5 mai 2009;150(9):604‑12.

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