Infections à Clostridium difficile : quelle prise en charge ?

Les infections à Clostridium difficile (ICD) représentent la première cause de colites post antibiotiques, et sont responsables de 15-25% des diarrhées nosocomiales associées aux antibiotiques (1). Un des problèmes majeurs réside dans les récidives multiples, mais peu de données existent concernant les risques et les conséquences dans la population générale.

 

 

 Cette étude monocentrique québécoise décrit les récidives d’ICD(2). Il s’agit d’une étude rétrospective, réalisée à l’hôpital de Sherbrooke, hôpital de 677 lits. Tous les patients ayant une ICD entre 1998 et 2013 ont été inclus. Les récidives étaient définies par la réapparition d’une diarrhée entre 14 et 60 jours après le 1er épisode, quel que soit le résultat microbiologique ou endoscopique. 1527 épisodes initiaux d’ICD sont survenus chez 1444 patients.

 

Comment améliorer la prise en charge des ICD récidivantes sévères ?

354 patients ont eu une première récidive (25%), 128 (38%) une seconde, 35 (29%) une troisième et 9 (27%) ont eu quatre récidives ou plus. Alors que 47% des épisodes initiaux d’ICD étaient sévères, cette sévérité diminuait avec le nombre de récidives (respectivement 30,5%, 25% et 17,1% selon le rang de récidives). Le métronidazole était préférentiellement utilisé pour le 1er épisode (54,5%), la vancomycine orale pour la 1ère récidive (64,4%), la vancomycine à dose décroissante pour les épisodes suivants (60,7%). Quinze patients ont eu recours à la transplantation fécale, dont 10 pour une 2ème ou 3ème récidive. Les patients traités par vancomycine avaient moins de complications que les patients traités par métronidazole. Les facteurs de risque de récidive étaient l’âge (65-75ans), la sévérité du premier épisode, et la période d’infection. Enfin 34% des patients ayant une récidive ont été hospitalisés pendant 7 jours.Cette étude a pour principale caractéristique de montrer un effet “temps” sur la sévérité des infections : après 2005, aucune deuxième récidive n’est sévère. Ceci est associé à une optimisation thérapeutique, puisque l’utilisation de la vancomycine augmente à la même période.

 

Le traitement optimal des ICD reste encore à définir. Si le métronidazole reste le traitement de référence du 1er épisode non sévère et extra-hospitalier, la vancomycine doit être privilégiée dès qu’il existe un élément de sévérité ou un facteur de risque de récidive, incluant l’immunodépression. La fidaxomycine, recommandée lors de la première récidive, devrait aussi permettre de diminuer la fréquence des récidives. Enfin, la transplantation fécale est encore rarement envisagée, et le développement de centres spécialisés permettra de proposer cette technique aux patients multi-récidivants.

 

 

1- Bartlett JG. Clinical Practice. Antibiotic associated diarrhea. N Eng j Med 2002;346:334-349

2- Sheitoyan-Pesant C et al. Clinical and Healthcare Burden of Multiple Recurrences of Clostridium difficile Infection. Clin Infect Dis. 2016 Mar 1;62(5):574-80

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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