Dialyse des patients très âgés : est-elle vraiment pour tous ?


Depuis le début du XXIème siècle, le recours à la dialyse s'est étendu à tous les patients en France, sans limite d'âge, aux plus de 80 ans et même au-delà de 90 ans. Toutefois, ce n'est pas le cas dans tous les pays européens. Ainsi, le nombre de patients très âgés traités par dialyse est beaucoup plus important en France qu'au Royaume-Uni. Les données comparant le traitement conservateur à la dialyse au-delà de l'âge de 80 ans ne sont pas très robustes. Ce travail d'une équipe Néerlandaise (1) analyse le devenir des patients âgés, selon qu'ils ont été traités par dialyse ou par traitement médical dit " conservateur", sans recours à l’épuration extra-rénale.

Existe-il un bénéfice de la dialyse chez les patients au-delà de 80 ans, en termes de durée de survie ?

Il s'agit d'une étude rétrospective réalisée sur un bassin de population dépendant d'un grand hôpital néerlandais non universitaire. L'étude s'est étendue de 2004 à 2014. Tous les patients âgés de plus de 70 ans et atteints d'IRCT ont été inclus et analysés en fonction de l'option thérapeutique retenue : traitement conservateur (TC) ou dialyse de suppléance (D). 107 patients ont constitué le groupe TC et 204 patients ont été traités par dialyse.

Les auteurs concluent que dans cette étude observationnelle rétrospective, la dialyse n'est pas associée à un bénéfice significatif en termes de survie, au-delà de 80 ans, et en particulier quand il existe des co-morbidités. Ils estiment que le traitement conservateur est une option thérapeutique raisonnable, dans un sous-groupe de patients très âgés. En effet, les patients du groupe TC étaient significativement plus âgés (83,6 ans) que les patients traités par dialyse (76,6 ans). Cependant, le score de Davies analysant les co-morbidités ne différait pas entre les 2 groupes. Les survies médianes de ces 2 groupes, d'âge très différents, étaient de 3,1 ans pour le groupe dialyse et de 1,5 an pour le groupe TC (p=0,001).

L'avantage en termes de durée de survie n'était plus réellement évident si on se limitait au groupe des patients âgés de plus de 80 ans (2,1 pour le groupe D contre 1,4 pour le groupe TC ; p= 0,08). Quelque-soit l'âge des patients, l'importance des co-morbidités (en particulier cardiovasculaires) avaient tendance à limiter le bénéfice apporté par la dialyse en termes de durée survie.

Un traitement conservateur semblerait être un traitement adapté aux patients de plus de 80 ans

Les débats concernant le traitement par dialyse des patients les plus âgés sont anciens et n'ont pas encore trouvé de très bonne réponse. La dialyse est un traitement lourd, pour le patient ; et dont le poids économique est important. Si elle assure une augmentation de la survie à des patients d'âge moyen proche de 76 ans, rien n'est plus certain au-delà de 80 ans.

Certains pays ont déjà fait des choix bien définis. Ainsi en Australie, 95 % des patients de plus de 85 ans ne sont pas traités par dialyse. Au Canada aussi, une grande majorité des patients de plus de 85 ans est orientée vers le traitement conservateur. Une revue systématique récente montre que la dialyse n'apporte pas d'avantage de survie sur le traitement conservateur chez les patients les plus âgés, avec une mortalité annuelle proche de 30 % dans les deux cas.

L'étude ici présentée a des limites : elle porte sur un faible nombre de patients, elle est monocentrique et rétrospective. D'autre part, elle n'analyse ni la qualité de vie, ni les symptômes des patients. Mais il existe maintenant suffisamment de données récentes pour que le traitement conservateur soit à considérer comme une option à part entière, si elle est le choix du patient.

Les patients de plus de 80 ans représentent près de 30 % des patients atteignant maintenant le stade de l'IRT. Le traitement conservateur ne doit pas du tout être considéré comme un abandon thérapeutique mais, au contraire, comme un ensemble de soins permettant de revoir le patient avec une grande fréquence et de limiter au mieux les symptômes liés à l'IRT, tout en limitant la perte fonctionnelle rénale.

D'autres analyses de registres, et des études prospectives devraient nous aider à définir la meilleure prise en charge des octogénaires.

1- Verberne WR et al. Comparative Survival among Older Adults with Advanced Kidney Disease Managed Conservatively Versus with Dialysis. Clin J Am Soc Nephrol. 2016 Apr 7;11(4):633-40

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