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EDI/TO

De l’art difficile de la transition

 

 

Il n’y pas qu’en écologie que la transition soit de mise. Le Dr Nizar Mahlaoui s'intéresse aux facteurs pouvant influencer la transition dans le cas des maladies inflammatoires chroniques. La transition peut être définie comme un passage progressif d’une prise en charge pédiatrique vers une prise en charge adulte. Toutes les spécialités médicales sont concernées par la transition (en dehors de l’obstétrique, de la néonatologie, de la gériatrie et des pathologies qui ne s’expriment qu’à l’âge adulte). Pour lui, il est essentiel d’être capable de faire le lien, de penser en transversalité et en multi-connexion pour le bénéfice du patient.

 

Le Dr David Serfaty  se penche quant à lui sur la contraception masculine moderne qui est une réalité et dont les perspectives sont très prometteuses. Les hommes peuvent enfin  prendre leurs responsabilités en matière de sexualité et de reproduction. Transition de pensée, certes, mais pas encore de comportement. Si les enquêtes menées auprès des hommes et de leurs partenaires montrent bien leur souhait d’utiliser une nouvelle méthode contraceptive masculine, les sondés attendent toujours cette opportunité.

 

Le Pr Bernard Bauduceau aborde le risque de démence qui augmente chez les patients diabétiques. Il devient essentiel aujourd’hui de considérer ces troubles cognitifs comme une réelle complication du diabète au même titre que les complications cardiovasculaires, rénales, oculaires et neuropathiques. Encore une transition entre les anciennes manières d’appréhender les complications d’une maladie chronique et les nouvelles.

 

Enfin, grâce (ou à cause ?) du dosage des troponines ultra-sensibles, la charge de travail pour les services de médecine d’urgence risque de  s’accroître dans les années à venir. Cette transition des conduites à tenir permet d'avoir un outil remarquable qui oblige chaque jour à appréhender la totalité de la pathologie médicale, avec pour obsession de ne pas laisser passer les urgences vitales et d'arriver au bout de la journée ou de l’hospitalisation avec un diagnostic de certitude. Et le Pr Jean Ferrières de conclure, non sans humour, que certains jours, on se prêterait à regretter le dosage des CPK… La transition est parfois difficile.

Et pour finir, et cette fois sans transition, INTER/MED vous souhaite une excellente fin d’année !

La Rédaction

L’immunothérapie est considérée comme une révolution dans la prise en charge des mélanomes métastatiques. Elle a en effet permis d’augmenter de manière significative la survie sans progression et la survie globale des patients, avec un retour à la vie active pour un certain nombre d’entre eux. L’immunothérapie permet également d’améliorer la qualité de vie des patients, puisque moins d’effets secondaires y sont associés, comparativement à une chimiothérapie.

Cette nouvelle thérapeutique a provoqué une modification des modes de prise en charge des patients, avec une préparation et une administration des traitements simplifiées, une diminution du temps passé par les patients à l’hôpital mais également une augmentation du flux de patients.

 

Il faut donc optimiser et adapter les soins en hôpital de jour, avec une augmentation du nombre de lits et du nombre de passages par jour. Une anticipation des traitements (prescription et préparation pharmaceutique) permet de fluidifier le passage des patients au sein de l’hôpital de jour.

Afin de veiller à la sécurité du patient pendant la durée de son traitement, la collaboration avec des spécialistes d’organes est essentielle (gestion des complications et des nouvelles toxicités pouvant atteindre différents organes). Les effets secondaires de l’immunothérapie sont rares mais peuvent être graves, il est donc primordial de pouvoir les détecter, de savoir les prendre en charge et de pouvoir adresser son patient à un spécialiste référent en cas d’effets indésirables complexes.

A LA/UNE

A lire votre livre, on découvre que finalement l’Intelligence Artificielle (AI) en Médecine n’est pas pour demain…mais qu’elle est déjà présente très concrètement aujourd’hui.

Oui, l’IA et la robotisation sont d’ores et déjà très largement opérationnelles au sein de notre système de santé. Je dirais même que cela ne date pas d’aujourd’hui puisque dès 1964, Joseph Weizenbaum, Psychothérapeute, avait créé un programme informatique ELIZA (ancêtre du Chatbot) qui reformulait des questions, du type « Po...

La pancréatite aiguë est une maladie particulièrement sévère dont la mortalité peut atteindre 6 %. Dans l’hypertriglycéridémie sévère, la prévalence de la pancréatite aiguë est très grande jusqu’à 67 %. Face à cette hypertriglycéridémie maligne, le médecin est aujourd’hui particulièrement démuni et de nombreuses tentatives thérapeutiques médicamenteuses ont échoué.

Loin dans nos études médicales, certains d’entre nous se remémorent la classique classification des dyslipidémies. La classification de...

La place des acides gras oméga 3 en cardiologie est toujours débattue. Une étude récente, l’étude REDUCE-IT (1) vient de promouvoir le renouveau des oméga 3 en cardiologie générale.

L’étude était basée sur la prise de 4 g par jour d’acide eïcosapentaénoïque (icosapent ethyl) contre un placebo chez des patients de plus de 45 ans s’ils étaient porteurs d’une maladie cardio-vasculaire ou de plus de 50 ans s’ils étaient porteurs de diabète avec au moins un facteur de risque associé. Les patients devai...

Dépasser les limites n’est pas un moindre défaut que de rester en deçà, disait Confucius il y a bien longtemps !Au terme d’une avalanche d’essais thérapeutiques sur le LDL cholestérol, il est temps de faire le point et de regarder en arrière. C’est ce que viennent de faire des auteurs qui publient un article dans un numéro récent du JAMA. À la première lecture, il pourrait s’agir d’une énième méta-analyse sur les statines et le LDL cholestérol. Il n’en est rien car les auteurs se sont penchés sur...

Le 12 janvier dernier s’est tenu au Palais des Congrès de Paris la Journée de Gastroentérologie de l’Hôpital Beaujon. Ce fut l’occasion pour le Pr Matthieu Allez et le Dr Clotilde Baudry, de l’Hôpital Saint-Louis AP-HP, de faire le point sur l’Education Thérapeutique du Patient dans le cadre des maladies inflammatoires chroniques intestinales au travers de l’étude ECIPE.

L’éducation thérapeutique du patient est transversale à toutes maladies chroniques et a déjà prouvé son efficacité dans de nombre...

L’envolée des inhibiteurs de la PCSK9 (proprotéine convertase subtilisine/kexine de type 9) dans la lutte contre les effets CV délétères du LDL-cholestérol a suscité d’intéressantes recherches. Dans ce papier du Lancet les auteurs sont partis de la notion que les inhibiteurs de l’HMG-CoA réductase (les statines !) sont efficaces sur le LDL-C et sur le risque coronaire, mais impactent un peu la glycémie, le poids corporel et le risque d’émergence d’un diabète de type 2 (DT2), ce qui (suite à une co...

Une équipe italienne a recherché une relation entre l’absorption de boissons alcoolisés et la survenue de FA et/ou d’insuffisance cardiaque.

L’équipe a pu inclure dans ce suivi près de 23.000 personnes (28% d’hommes, au moins 35 ans) indemnes de FA et d’IC, pour lesquels les données recherchées étaient disponibles. Le suivi a été en moyenne de 8,2 ans, soit 184.000 personnes-années. Les données ont été obtenues par les signalements de sortie des hôpitaux. Ainsi, il est survenu 943 cas d’insuffisan...

Le « data mining », opération banale en marketing, est fort utile en médecine. Faire tourner les ordinateurs pour trouver des données pertinentes, utiles en pratique quotidienne permet de suppléer l’intuition… parfois. Ici, une donnée très simple et toujours disponible, le taux d’albumine, permet d’améliorer la prise en charge des patients devant avoir une chirurgie lourde, la cystectomie. Les internistes et les gériatres n’ont pas attendu cette étude pour se pencher sur le taux d’albumine des pat...

L’équipe de Salim Yusuf (Hamilton, Ontario, Canada) a présenté deux études intéressantes sur le lien entre risque cardio-vasculaire et alimentation. A. Mente a d’abord présenté les résultats concernant les fruits, légumes verts, et légumes secs de l’étude PURE (Prospective Urban Rural Epidemiology).

L’étude a porté sur plus de 135.000 patients répartis sur les 5 continents, y compris des pays appelés pudiquement « non riches » où les données manquent fréquemment. La recommandation habituelle est de...

Depuis les années 1990 et l’émergence du régime méditerranéen, voire crétois, comme très bénéfique sur la santé, beaucoup de théories ont été développées sur les avantages procurés par certains types de régime. Par contre les approches médicamenteuses (statines..) ont fait l’objet de polémiques. Il n’est pas excessif, dans ce contexte, de recentrer le débat sur les vrais bénéfices de certains types de régime.

Ici, nous avons une étude sur une population scandinave où l’incidence et la prévalence d...

L’analyse du Docteur Frank Martinez, sur deux méga-études observationnelles à financement institutionnel (donc indépendantes de l’industrie du café) ne laisse pas de place au doute : le café n’est pas délétère sur la santé et il émerge un bénéfice tant sur le plan cardiovasculaire que néoplasique. On sait aussi que d’autres études ont établi que le café est bénéfique sur la détérioration cognitive. L’inconvénient de ces très grandes cohortes est qu’il est difficile de préciser qui consomme quel ty...

La consommation de chocolat peut avoir un effet bénéfique cardiovasculaire, mais les preuves provenant de cohortes prospectives sont encore limitées.

Cette étude prospective japonaise a inclus 84.597 participants (38.182 hommes et 46.415 femmes) dans une tranche d’âge entre 44 et 76 ans, non diabétiques, sans antécédents cardiovasculaires ou néoplasiques à l’inclusion, entre 1995 et 1998. C’est la plus grande étude prospective réalisée à ce jour à la recherche d’associations entre la consommation d...

Bien que la plupart des facteurs de risque de l’athérosclérose soit parfaitement individualisée, les facteurs à l’origine de la protection vis-à-vis des maladies cardio-vasculaires sont moins bien identifiés. Il est courant de dire que les populations primitives étaient protégées vis-à-vis de l’athérosclérose coronaire. Un travail récent sur les momies a remis en question ces données en mettant en évidence que l’athérosclérose existait bien chez les égyptiens ou chez les populations primitives d’A...

Deux nouvelles molécules démontrent un bénéfice propre significatif sur la mortalité et sur l’insuffisance cardiaque et le rein : quelles seront les conséquences sur nos pratiques ?

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EN/BREF

Scrute la nature

c’est là qu’est ton futur

 

Inspiré depuis toujours par les recherches du Commandant Cousteau et persuadé que le biomimétisme est la clé des thérapeutiques du futur, Frank Zal a concentré ses recherches sur l’écophysiologie respiratoire des vers marins, lui permettant ainsi de découvrir le 1er transporteur d’oxygène universel.

La technologie Hemarina repose sur les particularités de l’hémoglobine des arénicoles, vers marins présents sur les plages. Sa structure est comparable à la nôtre mais elle est extracellulaire, c’est-à-dire qu’elle n’est pas contenue dans un globule rouge. Elle est capable de lier 40 fois plus de molécules d’oxygène tout en étant 250 fois plus petite que le globule rouge humain.

Les perspectives thérapeutiques sont alors immenses. Elles peuvent être envisagées partout où l’oxygène intervient et potentiellement à tous les niveaux du vivant (cellule, organe, organisme). Ainsi, toutes les pathologies ischémiques (présentant un déficit en oxygène) sont des voies de développement possibles. Le cœur, le rein et le cerveau sont les organes les plus sensibles au manque d’oxygène, et sont, de ce fait, les organes cibles de la technologie Hemarina.

Dans ce contexte, le dispositif médical HEMO2life® développé par Hemarina représente une innovation de rupture majeure dans le domaine de la préservation d’organe. Il permet, en additif aux solutions de préservation traditionnelles, d’oxygéner le greffon et ainsi de réduire considérablement les risques de rejet de la greffe et prolonger le temps de conservation des greffons.

Un autre objectif de la technologie Hemarina est de répondre aux besoins sanguins grandissants qui ne sont plus couverts par les banques de sang. Grâce à ses propriétés non allergènes et non immunogènes, le ver marin est un donneur de sang universel.

HTA : LES RECOMMANDATIONS US DE 2017 EN QUESTION

 

Les règles publiées aux USA en 2017 définissent l’HTA au dessus de 130/80 mmHg. Les données de la surveillance NHANES révèlent que le taux d’hypertendus aux USA (≥ 130/80 mmHg) serait de 45,4% (105,3 millions d’adultes), contre 32,0% (74.1 millions d’adultes) en s’en tenant aux normes de 2014 !

 

Mais appliquer ces recommandations très contraignantes provoquerait une recrudescence de complications iatrogènes, d’abandons définitifs du traitement, et cela sans bénéfice certain. Rappelons qu’elles sont issues de l’étude SPRINT dont la méthodologie a été critiquée par les hypertensiologues. Les mesures effectuées dans SPRINT correspondaient en fait à des automesures ! Et en automesure, le niveau 130/80 était déjà considéré normal. L’ambiguïté réside dans le 130/80 au cabinet médical, lequel correspond à peu près à 120, voire moins, en automesure. Donc sur le versant de la courbe en U où les ennuis commencent  à arriver : hypotensions traumatiques, hypoperfusions rénales !

C’est la raison pour laquelle l’ESH et la SFHTA se sont montrées nuancées. L'effet d’un traitement excessif de la PA va bien plus loin que la prescription d’une ou deux lignes supplémentaires sur une ordonnance souvent déjà longue ! Outre les complications iatrogènes, cela peut aboutir à un arrêt d’un traitement jugé dès lors insupportable. C’est aussi l’une des raisons qui ont poussé la communauté des hypertensiologues à préconiser des triples associations pour éviter la saturation chez des patients polymédiqués pour une pathologie dont ils perçoivent rarement la portée pathogène, mais mesurent pleinement les inconvénients thérapeutiques.

Joshua D. Bundy et coll. Estimating the Association of the 2017 and 2014 Hypertension Guidelines With Cardiovascular Events and Deaths in US Adults. An Analysis of National Data. JAMA Cardiol. 2018 ; 3 : 572-81

Interview

du Pr MAHON

CRISPR-Cas9, ce nouveau cigle cache une découverte révolutionnaire présentée en 2016  par la revue américains SCIENCES comme « la découverte scientifique de l’année », source de nouveaux espoirs et sujet de plus de 3 000 articles scientifiques depuis 2013. Mais de quoi s’agit-il exactement ?

 

Ces protéines issues du système de défense de certaines bactéries, agissent comme de véritables « ciseaux moléculaires » dont le rôle initial était la lutte contre les virus (ou phages), reconnaissant les séquences virales lors d’une première infection puis découpant en fragments le matériel génétique viral pour l’intégrer à l’ADN du génome bactérien créant ainsi un locus CRISPR.  

Lors d’une nouvelle infection, le locus CRISPR est activé et produit des « ARN guides » à partir des fragments d'ADN de virus. Ces ARN vont guider Cas9, une enzyme qui coupera les séquences d'ADN correspondantes du virus conduisant à sa destruction.

Ce système naturel a été adapté pour modifier le génome d’autres organismes. Lorsqu’une cassure de l’ADN est générée, elle est immédiatement réparée par la « machinerie cellulaire », permettant de modifier, d’inactiver ou d'introduire des gènes (principe appelé édition du génome).

Les études récentes effectuées sur l'embryon humain et le lancement des premiers essais cliniques chez l'Homme concernent 20 études cliniques portant sur des maladies infectieuses, hémopathies et cancers devraient nous en apprendre bien plus.

 

Pour revenir à notre article, quelle serait leur application dans les leucémies Myeloïdes Chroniques (LMC) et en particulier sur les formes résistantes aux Inhibiteurs de la Tyrosine Kinase ?

 

Ce travail porte essentiellement sur la capacité de ce système CRISPR-Cas9 à restaurer la sensibilité des cellules devenues leucémiques aux inhibiteurs de la Tyrosine Kinase, classe thérapeutique particulièrement efficace contre la LMC…..

 

D’une manière plus générale, quelles pourraient être les applications futures de ce système CRISPR-Cas9 ?

 

Son application pourrait être large et s’appliquer directement à l’oncogénèse. Il pourrait permettre de :

  1. Repérer l’anomalie génétique « source » pour faire le diagnostic très précocement

  2. Réparer cette anomalie

  3. Restaurer la sensibilité d’une tumeur aux anti-cancéreux par « pression de sélection » favorisant l’émergence des cellules tumorales rendues à nouveau sensibles à ces derniers.

Le Professeur Xavier Mahon est  hématologue, Directeur Général de L’institut Bergonié – Centre de Lutte contre le cancer de Bordeaux et du Sud-Ouest et Directeur-Adjoint de l’Unité de Recherche INSERM U916 Hématopoïèse leucémique et cibles thérapeutiques.