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EDI/TO

De l’art difficile de la transition

 

 

Il n’y pas qu’en écologie que la transition soit de mise. Le Dr Nizar Mahlaoui s'intéresse aux facteurs pouvant influencer la transition dans le cas des maladies inflammatoires chroniques. La transition peut être définie comme un passage progressif d’une prise en charge pédiatrique vers une prise en charge adulte. Toutes les spécialités médicales sont concernées par la transition (en dehors de l’obstétrique, de la néonatologie, de la gériatrie et des pathologies qui ne s’expriment qu’à l’âge adulte). Pour lui, il est essentiel d’être capable de faire le lien, de penser en transversalité et en multi-connexion pour le bénéfice du patient.

 

Le Dr David Serfaty  se penche quant à lui sur la contraception masculine moderne qui est une réalité et dont les perspectives sont très prometteuses. Les hommes peuvent enfin  prendre leurs responsabilités en matière de sexualité et de reproduction. Transition de pensée, certes, mais pas encore de comportement. Si les enquêtes menées auprès des hommes et de leurs partenaires montrent bien leur souhait d’utiliser une nouvelle méthode contraceptive masculine, les sondés attendent toujours cette opportunité.

 

Le Pr Bernard Bauduceau aborde le risque de démence qui augmente chez les patients diabétiques. Il devient essentiel aujourd’hui de considérer ces troubles cognitifs comme une réelle complication du diabète au même titre que les complications cardiovasculaires, rénales, oculaires et neuropathiques. Encore une transition entre les anciennes manières d’appréhender les complications d’une maladie chronique et les nouvelles.

 

Enfin, grâce (ou à cause ?) du dosage des troponines ultra-sensibles, la charge de travail pour les services de médecine d’urgence risque de  s’accroître dans les années à venir. Cette transition des conduites à tenir permet d'avoir un outil remarquable qui oblige chaque jour à appréhender la totalité de la pathologie médicale, avec pour obsession de ne pas laisser passer les urgences vitales et d'arriver au bout de la journée ou de l’hospitalisation avec un diagnostic de certitude. Et le Pr Jean Ferrières de conclure, non sans humour, que certains jours, on se prêterait à regretter le dosage des CPK… La transition est parfois difficile.

Et pour finir, et cette fois sans transition, INTER/MED vous souhaite une excellente fin d’année !

La Rédaction

L’immunothérapie est considérée comme une révolution dans la prise en charge des mélanomes métastatiques. Elle a en effet permis d’augmenter de manière significative la survie sans progression et la survie globale des patients, avec un retour à la vie active pour un certain nombre d’entre eux. L’immunothérapie permet également d’améliorer la qualité de vie des patients, puisque moins d’effets secondaires y sont associés, comparativement à une chimiothérapie.

Cette nouvelle thérapeutique a provoqué une modification des modes de prise en charge des patients, avec une préparation et une administration des traitements simplifiées, une diminution du temps passé par les patients à l’hôpital mais également une augmentation du flux de patients.

 

Il faut donc optimiser et adapter les soins en hôpital de jour, avec une augmentation du nombre de lits et du nombre de passages par jour. Une anticipation des traitements (prescription et préparation pharmaceutique) permet de fluidifier le passage des patients au sein de l’hôpital de jour.

Afin de veiller à la sécurité du patient pendant la durée de son traitement, la collaboration avec des spécialistes d’organes est essentielle (gestion des complications et des nouvelles toxicités pouvant atteindre différents organes). Les effets secondaires de l’immunothérapie sont rares mais peuvent être graves, il est donc primordial de pouvoir les détecter, de savoir les prendre en charge et de pouvoir adresser son patient à un spécialiste référent en cas d’effets indésirables complexes.

A LA/UNE

Cet article de revue (1) propose une synthèse sur les facteurs pouvant influencer la transition dans le contexte des maladies inflammatoires chroniques. La transition peut être définie comme un passage progressif d’une prise en charge pédiatrique vers une prise en charge adulte.

- L’article est bien structuré et pose le contexte des maladies inflammatoires. Les auteurs définissent la maladie inflammatoire, présentent l’épidémiologie et les différences entre les formes pédiatriques qui ont une sévér...

Les auteurs présentent des données dans plus de 50 pays et proposent un article globalement rassurant sur l’évolution des résistances aux antibiotiques, qui ne serait pas si catastrophique selon les prédictions prévues pour 2030. Ils modèrent ainsi les conclusions apocalyptiques rapportées par le papier anglais de Jim O’Neill qui prévoyait de placer l’antibiorésistance comme la première cause de mortalité devant tous les cancers et maladies dégénératives.

L’antibiorésistance est un problème majeur...

A lire votre livre, on découvre que finalement l’Intelligence Artificielle (AI) en Médecine n’est pas pour demain…mais qu’elle est déjà présente très concrètement aujourd’hui.

Oui, l’IA et la robotisation sont d’ores et déjà très largement opérationnelles au sein de notre système de santé. Je dirais même que cela ne date pas d’aujourd’hui puisque dès 1964, Joseph Weizenbaum, Psychothérapeute, avait créé un programme informatique ELIZA (ancêtre du Chatbot) qui reformulait des questions, du type « Po...

En situation d'insuffisance cardiaque décompensée, les recommandations incitent à augmenter la dose du diurétique de l'anse ou à lui ajouter un diurétique thiazidique lorsque la diurèse ou la perte de poids est trop faible. Dans cette étude,  l'analyse a porté sur la fréquence des événements indésirables observés lors d'une stratégie d'association de la métolazone (de la famille des thiazidiques) au diurétique de l'anse en comparaison à une stratégie de seule augmentation de la dose du diurétique...

Emmanuel Macron a présenté mardi 18 septembre 2018 sa réforme « Ma santé 2022 ». La transformation en profondeur du système de santé, voulue par le Président de la République, compte 54 mesures, et est axée sur 3 engagements prioritaires :

·         Placer le patient au cœur du système et faire de la qualité de sa prise en charge la boussole de la réforme.

·        Organiser l’articulation entre médecine de ville, médico-social et hôpital p...

Le terme de « décision médicale partagée » reflète l’idée d’une codécision du médecin avec le patient, autour d’objectifs fixés en commun. Pour la mettre en pratique, le patient doit être informé et formé, avoir pu exprimer son vécu et faire part de ses préférences. Cela suppose que le médecin sollicite les questions du patient, lui donne les moyens de s’exprimer et lorsque le patient a besoin de temps pour prendre une décision, lui propose un autre rendez-vous voire lui remette ou lui adresse une...

L’immunothérapie est toujours au cœur de l’actualité et de l’innovation en oncologie. Nouveaux résultats cliniques débouchant vers de nouvelles indications thérapeutiques, compréhension du micro environnement, recherche de biomarqueurs : les Universités d’Onco-Immunologie ont réuni cette année plus d’une centaine de cliniciens oncologues, anatomopathologistes et pharmaciens.

Nous vous proposons ici une synthèse de l’actualité partagée lors ces deux journées.

L’immunothérapie en oncologie en 2017 : q...

Six messages majeurs sont à retenir de cette édition. Le premier tient à l’intérêt croissant des ARNi. Jusqu’à présent, l’algorithme thérapeutique de l’IC à FEVG réduite comprenait, outre les diurétiques de l’anse à visée symptomatique, les IEC, les BB et les anti-aldostérones. Au cours de ces deux dernières années [depuis la présentation du grand essai clinique PARADIGM-HF) a émergé la nouvelle classe de traitement constituée par les ARNi. Cette classe, et en particulier son premier représentant...

 © la Dépêche

INTER/MED : Professeur Pathak, quels ont été les points importants des JESFC 2018 ?

Pr Atul Pathak : Le point essentiel des JESFC 2018, dans mon domaine, porte sur la discussion autour des recommandations US qui ont été mises au point et publiées comme une conséquence de l’essai clinique SPRINT. SPRINT a été un grand essai de morbi-mortalité dans l’hypertension artérielle concluant que des objectifs de bien plus bas que ceux communément admis entraînent une nette réduction de la morbi-...

Le traitement de l’ICS (HFrEF) réfractaire nécessite des ajustements thérapeutiques tenant compte d’une situation clinique et biologique pouvant rapidement évoluer : hypotension, symptomatique ou non, insuffisance rénale potentiellement évolutive et ample, hyperkaliémie pouvant imposer une réduction voire un arrêt de l’anti-aldostérone, fréquence cardiaque (imposant une adaptation du BB et/ou de l’ivabradine).

Dans ce contexte, certaines classes sont à éviter : les anti-calciques, les AAR de classe...

Il a toujours été suspecté qu’il n’est pas bon d’avoir à se présenter aux Urgences pendant les vacances ou le week-end. L’analyse des auteurs a porté de manière globale sur les admissions aux Urgences de 4 établissements de la région britannique d’Oxford (ne pas se tromper, il y a plein d’Oxford aux USA et au Canada !) sur les années 2006 à 2014, soit près de 260.000 personnes qui ont fait l’objet de plus de 50.000 admissions.

Sur cette impressionnante cohorte, il y a eu 18.313 décès (dans les 30...

Carina Blomström-Lundqvist (Uppsala, Suède) a présenté les résultats de l’étude CAPTAF (qui a comparé les résultats de l’ablation de FA avec le traitement médical optimisé, en termes de qualité de vie et de charge (« burden ») résiduelle de FA mesurée par un dispositif implanté.

En effet l’ablation est réalisée chez des patients symptomatiques, pour améliorer leur qualité de vie (le rythme sinusal l’améliorant), et on a trop souvent oublié cet aspect dans les études. Par ailleurs le suivi des...

Le considérable travail de l’équipe d’hypertensiologues et de néphrologues de la Mayo Clinic apporte des éléments précis sur réponse rénale à la perte néphronique, quelle qu’en soit l’origine. Ils affirment, preuves à l’appui, que la perte des néphrons est compensée par un travail supplémentaire des néphrons restants, dont le DFG augmente alors en proportion pour compenser la réduction du nombre des néphrons. Et cette augmentation de la DFG néphronique individuelle est délétère, car elle contribue...

Nous analysons une étude rétrospective sur la pertinence d’une évaluation métabolique chez 113 enfants d’un âge moyen de 11 ans (5 mois à 18 ans), ayant eu un premier calcul urinaire entre 2000 et 2014. L’étude évalue les analyses des urines de 24 heures, de la calciurie, de l’oxalurie, de l’uricurie, de la citraturie, de la cystinurie et du pH urinaire, et sur le sérum, elle évalue l’uricémie, la calcémie et la phosphorémie.

Au cours des 20 dernières années, il a été observé une augmentation de 5...

L’infection par le virus de l’hépatite C est fréquente et touche 250 000 personnes en France et 150 à 180 millions personnes dans le monde. Il s’agit d’une maladie qui devient chronique chez 70% des patients infectés. La cible principale de cette infection est le foie, à l’origine des complications hépatiques que sont la fibrose, la cirrhose puis le cancer du foie. Toutefois, des données récentes ont bien objectivé les nombreuses atteintes extra-hépatiques liées au virus C et leur impact sur la mo...

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EN/BREF

Scrute la nature

c’est là qu’est ton futur

 

Inspiré depuis toujours par les recherches du Commandant Cousteau et persuadé que le biomimétisme est la clé des thérapeutiques du futur, Frank Zal a concentré ses recherches sur l’écophysiologie respiratoire des vers marins, lui permettant ainsi de découvrir le 1er transporteur d’oxygène universel.

La technologie Hemarina repose sur les particularités de l’hémoglobine des arénicoles, vers marins présents sur les plages. Sa structure est comparable à la nôtre mais elle est extracellulaire, c’est-à-dire qu’elle n’est pas contenue dans un globule rouge. Elle est capable de lier 40 fois plus de molécules d’oxygène tout en étant 250 fois plus petite que le globule rouge humain.

Les perspectives thérapeutiques sont alors immenses. Elles peuvent être envisagées partout où l’oxygène intervient et potentiellement à tous les niveaux du vivant (cellule, organe, organisme). Ainsi, toutes les pathologies ischémiques (présentant un déficit en oxygène) sont des voies de développement possibles. Le cœur, le rein et le cerveau sont les organes les plus sensibles au manque d’oxygène, et sont, de ce fait, les organes cibles de la technologie Hemarina.

Dans ce contexte, le dispositif médical HEMO2life® développé par Hemarina représente une innovation de rupture majeure dans le domaine de la préservation d’organe. Il permet, en additif aux solutions de préservation traditionnelles, d’oxygéner le greffon et ainsi de réduire considérablement les risques de rejet de la greffe et prolonger le temps de conservation des greffons.

Un autre objectif de la technologie Hemarina est de répondre aux besoins sanguins grandissants qui ne sont plus couverts par les banques de sang. Grâce à ses propriétés non allergènes et non immunogènes, le ver marin est un donneur de sang universel.

HTA : LES RECOMMANDATIONS US DE 2017 EN QUESTION

 

Les règles publiées aux USA en 2017 définissent l’HTA au dessus de 130/80 mmHg. Les données de la surveillance NHANES révèlent que le taux d’hypertendus aux USA (≥ 130/80 mmHg) serait de 45,4% (105,3 millions d’adultes), contre 32,0% (74.1 millions d’adultes) en s’en tenant aux normes de 2014 !

 

Mais appliquer ces recommandations très contraignantes provoquerait une recrudescence de complications iatrogènes, d’abandons définitifs du traitement, et cela sans bénéfice certain. Rappelons qu’elles sont issues de l’étude SPRINT dont la méthodologie a été critiquée par les hypertensiologues. Les mesures effectuées dans SPRINT correspondaient en fait à des automesures ! Et en automesure, le niveau 130/80 était déjà considéré normal. L’ambiguïté réside dans le 130/80 au cabinet médical, lequel correspond à peu près à 120, voire moins, en automesure. Donc sur le versant de la courbe en U où les ennuis commencent  à arriver : hypotensions traumatiques, hypoperfusions rénales !

C’est la raison pour laquelle l’ESH et la SFHTA se sont montrées nuancées. L'effet d’un traitement excessif de la PA va bien plus loin que la prescription d’une ou deux lignes supplémentaires sur une ordonnance souvent déjà longue ! Outre les complications iatrogènes, cela peut aboutir à un arrêt d’un traitement jugé dès lors insupportable. C’est aussi l’une des raisons qui ont poussé la communauté des hypertensiologues à préconiser des triples associations pour éviter la saturation chez des patients polymédiqués pour une pathologie dont ils perçoivent rarement la portée pathogène, mais mesurent pleinement les inconvénients thérapeutiques.

Joshua D. Bundy et coll. Estimating the Association of the 2017 and 2014 Hypertension Guidelines With Cardiovascular Events and Deaths in US Adults. An Analysis of National Data. JAMA Cardiol. 2018 ; 3 : 572-81

Interview

du Pr MAHON

CRISPR-Cas9, ce nouveau cigle cache une découverte révolutionnaire présentée en 2016  par la revue américains SCIENCES comme « la découverte scientifique de l’année », source de nouveaux espoirs et sujet de plus de 3 000 articles scientifiques depuis 2013. Mais de quoi s’agit-il exactement ?

 

Ces protéines issues du système de défense de certaines bactéries, agissent comme de véritables « ciseaux moléculaires » dont le rôle initial était la lutte contre les virus (ou phages), reconnaissant les séquences virales lors d’une première infection puis découpant en fragments le matériel génétique viral pour l’intégrer à l’ADN du génome bactérien créant ainsi un locus CRISPR.  

Lors d’une nouvelle infection, le locus CRISPR est activé et produit des « ARN guides » à partir des fragments d'ADN de virus. Ces ARN vont guider Cas9, une enzyme qui coupera les séquences d'ADN correspondantes du virus conduisant à sa destruction.

Ce système naturel a été adapté pour modifier le génome d’autres organismes. Lorsqu’une cassure de l’ADN est générée, elle est immédiatement réparée par la « machinerie cellulaire », permettant de modifier, d’inactiver ou d'introduire des gènes (principe appelé édition du génome).

Les études récentes effectuées sur l'embryon humain et le lancement des premiers essais cliniques chez l'Homme concernent 20 études cliniques portant sur des maladies infectieuses, hémopathies et cancers devraient nous en apprendre bien plus.

 

Pour revenir à notre article, quelle serait leur application dans les leucémies Myeloïdes Chroniques (LMC) et en particulier sur les formes résistantes aux Inhibiteurs de la Tyrosine Kinase ?

 

Ce travail porte essentiellement sur la capacité de ce système CRISPR-Cas9 à restaurer la sensibilité des cellules devenues leucémiques aux inhibiteurs de la Tyrosine Kinase, classe thérapeutique particulièrement efficace contre la LMC…..

 

D’une manière plus générale, quelles pourraient être les applications futures de ce système CRISPR-Cas9 ?

 

Son application pourrait être large et s’appliquer directement à l’oncogénèse. Il pourrait permettre de :

  1. Repérer l’anomalie génétique « source » pour faire le diagnostic très précocement

  2. Réparer cette anomalie

  3. Restaurer la sensibilité d’une tumeur aux anti-cancéreux par « pression de sélection » favorisant l’émergence des cellules tumorales rendues à nouveau sensibles à ces derniers.

Le Professeur Xavier Mahon est  hématologue, Directeur Général de L’institut Bergonié – Centre de Lutte contre le cancer de Bordeaux et du Sud-Ouest et Directeur-Adjoint de l’Unité de Recherche INSERM U916 Hématopoïèse leucémique et cibles thérapeutiques.