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EDI/TO

De l’art difficile de la transition

 

 

Il n’y pas qu’en écologie que la transition soit de mise. Le Dr Nizar Mahlaoui s'intéresse aux facteurs pouvant influencer la transition dans le cas des maladies inflammatoires chroniques. La transition peut être définie comme un passage progressif d’une prise en charge pédiatrique vers une prise en charge adulte. Toutes les spécialités médicales sont concernées par la transition (en dehors de l’obstétrique, de la néonatologie, de la gériatrie et des pathologies qui ne s’expriment qu’à l’âge adulte). Pour lui, il est essentiel d’être capable de faire le lien, de penser en transversalité et en multi-connexion pour le bénéfice du patient.

 

Le Dr David Serfaty  se penche quant à lui sur la contraception masculine moderne qui est une réalité et dont les perspectives sont très prometteuses. Les hommes peuvent enfin  prendre leurs responsabilités en matière de sexualité et de reproduction. Transition de pensée, certes, mais pas encore de comportement. Si les enquêtes menées auprès des hommes et de leurs partenaires montrent bien leur souhait d’utiliser une nouvelle méthode contraceptive masculine, les sondés attendent toujours cette opportunité.

 

Le Pr Bernard Bauduceau aborde le risque de démence qui augmente chez les patients diabétiques. Il devient essentiel aujourd’hui de considérer ces troubles cognitifs comme une réelle complication du diabète au même titre que les complications cardiovasculaires, rénales, oculaires et neuropathiques. Encore une transition entre les anciennes manières d’appréhender les complications d’une maladie chronique et les nouvelles.

 

Enfin, grâce (ou à cause ?) du dosage des troponines ultra-sensibles, la charge de travail pour les services de médecine d’urgence risque de  s’accroître dans les années à venir. Cette transition des conduites à tenir permet d'avoir un outil remarquable qui oblige chaque jour à appréhender la totalité de la pathologie médicale, avec pour obsession de ne pas laisser passer les urgences vitales et d'arriver au bout de la journée ou de l’hospitalisation avec un diagnostic de certitude. Et le Pr Jean Ferrières de conclure, non sans humour, que certains jours, on se prêterait à regretter le dosage des CPK… La transition est parfois difficile.

Et pour finir, et cette fois sans transition, INTER/MED vous souhaite une excellente fin d’année !

La Rédaction

L’immunothérapie est considérée comme une révolution dans la prise en charge des mélanomes métastatiques. Elle a en effet permis d’augmenter de manière significative la survie sans progression et la survie globale des patients, avec un retour à la vie active pour un certain nombre d’entre eux. L’immunothérapie permet également d’améliorer la qualité de vie des patients, puisque moins d’effets secondaires y sont associés, comparativement à une chimiothérapie.

Cette nouvelle thérapeutique a provoqué une modification des modes de prise en charge des patients, avec une préparation et une administration des traitements simplifiées, une diminution du temps passé par les patients à l’hôpital mais également une augmentation du flux de patients.

 

Il faut donc optimiser et adapter les soins en hôpital de jour, avec une augmentation du nombre de lits et du nombre de passages par jour. Une anticipation des traitements (prescription et préparation pharmaceutique) permet de fluidifier le passage des patients au sein de l’hôpital de jour.

Afin de veiller à la sécurité du patient pendant la durée de son traitement, la collaboration avec des spécialistes d’organes est essentielle (gestion des complications et des nouvelles toxicités pouvant atteindre différents organes). Les effets secondaires de l’immunothérapie sont rares mais peuvent être graves, il est donc primordial de pouvoir les détecter, de savoir les prendre en charge et de pouvoir adresser son patient à un spécialiste référent en cas d’effets indésirables complexes.

A LA/UNE

Dans notre pays, nous faisons face à une épidémie de diabète et de démence chez les personnes âgées. Le risque de démence semble augmenter chez les patients diabétiques, conséquemment les patients souffrant de démence et de diabète semblent être exposés à un plus grand risque d’hypoglycémie grave. De plus, il existe une augmentation du risque de développer la démence chez les patients âgés diabétiques qui ont eu des épisodes d’hypoglycémie grave, bien que ce problème soit controversé. Cette revue...

Les auteurs présentent des données dans plus de 50 pays et proposent un article globalement rassurant sur l’évolution des résistances aux antibiotiques, qui ne serait pas si catastrophique selon les prédictions prévues pour 2030. Ils modèrent ainsi les conclusions apocalyptiques rapportées par le papier anglais de Jim O’Neill qui prévoyait de placer l’antibiorésistance comme la première cause de mortalité devant tous les cancers et maladies dégénératives.

L’antibiorésistance est un problème majeur...

A lire votre livre, on découvre que finalement l’Intelligence Artificielle (AI) en Médecine n’est pas pour demain…mais qu’elle est déjà présente très concrètement aujourd’hui.

Oui, l’IA et la robotisation sont d’ores et déjà très largement opérationnelles au sein de notre système de santé. Je dirais même que cela ne date pas d’aujourd’hui puisque dès 1964, Joseph Weizenbaum, Psychothérapeute, avait créé un programme informatique ELIZA (ancêtre du Chatbot) qui reformulait des questions, du type « Po...

Si le traitement antiplaquettaire a démontré son intérêt sur le risque d'événements vasculaires majeurs chez les personnes atteintes d'une maladie vasculaire occlusive, il risque potentiellement augmenter le risque d'hémorragie cérébrale. Cette étude récente a cherché à estimer le risque relatif d'hémorragie intracérébrale récurrente chez les personnes sous traitement antiplaquettaire, et à vérifier que si celui-ci n’était pas supérieur aux bénéfices sur les événements vasculaires occlusifs.

RESTAR...

« Homo homini lupus est » L’homme est un loup pour l’homme, écrivait Thomas Hobbes dans Le Léviathan. Cette pensée initialement politique est probablement applicable au monde médical. Nos meilleurs traitements sont parfois nos ennemis. La bradypnée causée par l’agoniste morphinique ou encore le coma associé au surdosage en benzodiazépine en sont des exemples courants.

Heureusement nous avons à notre disposition des antidotes spécifiques permettant une réversion rapide des effets secondaires : la na...

En France, presque un million d’injections intravitréennes (IVT) d’anti-VEGF sont réalisées chaque année. Les 3 indications principales sont :

  • la dégénérescence maculaire liée à l’âge

  • l’œdème maculaire diabétique

  • l’œdème maculaire des occlusions veineuses.

La tolérance générale, extra-oculaire, des IVT d’anti-VEGF est source de débats. Le but de cet article est de proposer une lecture rationnelle des données de la littérature à ce sujet.

En effet, il faut faire le parallèle entre la...

L’arrêt cardiaque (ou plutôt circulatoire) hors hôpital se termine souvent mal. Dès lors, toute idée permettant d’espérer une amélioration doit être explorée, et lorsqu’une approche empirique prédomine, elle doit être testée.

En effet, des doutes ont émergé sur cette pratique très répandue qu’est l’injection d’adrénaline IV et les sociétés savantes ont demandé un essai randomisé contre placebo. Cet essai (PARAMEDIC2) a donc été mené au Royaume-Uni sur plus de 8.000 patients ayant fait l’objet d’un...

Une équipe européenne a évalué l’intérêt de la revascularisation coronaire percutanée (PCI) guidée par la mesure de la FFR (pour Fractional Flow Reserve, ou réserve coronaire) comparativement au traitement médical de première intention chez des coronariens stables.

La situation s’y prête, tant le traitement médical basé sur l’anti-agrégation plaquettaire, les statines à dose importante et les autres traitements (béta-bloquants, IEC…) est efficace. Ainsi, 888 patients porteurs d’au moins une sténos...

Difficile de ne pas approuver les conclusions de ces études impeccables et celles du Pr Ferrières. Le bénéfice de l’ASA n’existe pas de manière patente en prévention primaire même à risque assez élevé comme le diabétique. Par contre, à l’échelle des populations, le risque hémorragique est bien réel, et un signal délétère sur les cancers a même émergé alors qu’on s’est imaginé un rôle vaguement préventif de l’ASA dans ce domaine, suite à un vieil article du NEJM. Si l’ASA doit encore jouer un rôle...

Le design : après une prophylaxie pendant 5 jours avec Rivaroxaban 10 mg/j, randomisation entre 2 groupes : acide acétylsalicylique (Aspirine®) 81 mg/j vs Rivaroxaban 10 mg pendant une durée identique dans les 2 groupes. L’efficacité est jugée sur les événements symptomatiques limités aux thromboses veineuses profondes proximales seulement et embolies pulmonaires.

Les résultats ne montrent pas de différence en  termes d’efficacité, mais surtout pas de différence en termes de saignement majeur entre...

En situation d'insuffisance cardiaque décompensée, les recommandations incitent à augmenter la dose du diurétique de l'anse ou à lui ajouter un diurétique thiazidique lorsque la diurèse ou la perte de poids est trop faible. Dans cette étude,  l'analyse a porté sur la fréquence des événements indésirables observés lors d'une stratégie d'association de la métolazone (de la famille des thiazidiques) au diurétique de l'anse en comparaison à une stratégie de seule augmentation de la dose du diurétique...

Emmanuel Macron a présenté mardi 18 septembre 2018 sa réforme « Ma santé 2022 ». La transformation en profondeur du système de santé, voulue par le Président de la République, compte 54 mesures, et est axée sur 3 engagements prioritaires :

·         Placer le patient au cœur du système et faire de la qualité de sa prise en charge la boussole de la réforme.

·        Organiser l’articulation entre médecine de ville, médico-social et hôpital p...

Le terme de « décision médicale partagée » reflète l’idée d’une codécision du médecin avec le patient, autour d’objectifs fixés en commun. Pour la mettre en pratique, le patient doit être informé et formé, avoir pu exprimer son vécu et faire part de ses préférences. Cela suppose que le médecin sollicite les questions du patient, lui donne les moyens de s’exprimer et lorsque le patient a besoin de temps pour prendre une décision, lui propose un autre rendez-vous voire lui remette ou lui adresse une...

Le polyéthylène hautement réticulé (CLPE) a été développé pour résoudre le problème de l’usure et de l’ostéolyse associé aux débris d’usure du polyéthylène de haut poids moléculaire (HPMPE). L’objectif de cette étude était de comparer les taux d’usure in vivo et les résultats cliniques et radiologiques entre le CLPE et le HPMPE dans une étude prospective randomisée en double aveugle, avec un minimum de suivi de 10 ans.

122 patients randomisés ont reçu soit un insert HPMPE conventionnel soit un inse...

 © la Dépêche

INTER/MED : Professeur Pathak, quels ont été les points importants des JESFC 2018 ?

Pr Atul Pathak : Le point essentiel des JESFC 2018, dans mon domaine, porte sur la discussion autour des recommandations US qui ont été mises au point et publiées comme une conséquence de l’essai clinique SPRINT. SPRINT a été un grand essai de morbi-mortalité dans l’hypertension artérielle concluant que des objectifs de bien plus bas que ceux communément admis entraînent une nette réduction de la morbi-...

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EN/BREF

Scrute la nature

c’est là qu’est ton futur

 

Inspiré depuis toujours par les recherches du Commandant Cousteau et persuadé que le biomimétisme est la clé des thérapeutiques du futur, Frank Zal a concentré ses recherches sur l’écophysiologie respiratoire des vers marins, lui permettant ainsi de découvrir le 1er transporteur d’oxygène universel.

La technologie Hemarina repose sur les particularités de l’hémoglobine des arénicoles, vers marins présents sur les plages. Sa structure est comparable à la nôtre mais elle est extracellulaire, c’est-à-dire qu’elle n’est pas contenue dans un globule rouge. Elle est capable de lier 40 fois plus de molécules d’oxygène tout en étant 250 fois plus petite que le globule rouge humain.

Les perspectives thérapeutiques sont alors immenses. Elles peuvent être envisagées partout où l’oxygène intervient et potentiellement à tous les niveaux du vivant (cellule, organe, organisme). Ainsi, toutes les pathologies ischémiques (présentant un déficit en oxygène) sont des voies de développement possibles. Le cœur, le rein et le cerveau sont les organes les plus sensibles au manque d’oxygène, et sont, de ce fait, les organes cibles de la technologie Hemarina.

Dans ce contexte, le dispositif médical HEMO2life® développé par Hemarina représente une innovation de rupture majeure dans le domaine de la préservation d’organe. Il permet, en additif aux solutions de préservation traditionnelles, d’oxygéner le greffon et ainsi de réduire considérablement les risques de rejet de la greffe et prolonger le temps de conservation des greffons.

Un autre objectif de la technologie Hemarina est de répondre aux besoins sanguins grandissants qui ne sont plus couverts par les banques de sang. Grâce à ses propriétés non allergènes et non immunogènes, le ver marin est un donneur de sang universel.

HTA : LES RECOMMANDATIONS US DE 2017 EN QUESTION

 

Les règles publiées aux USA en 2017 définissent l’HTA au dessus de 130/80 mmHg. Les données de la surveillance NHANES révèlent que le taux d’hypertendus aux USA (≥ 130/80 mmHg) serait de 45,4% (105,3 millions d’adultes), contre 32,0% (74.1 millions d’adultes) en s’en tenant aux normes de 2014 !

 

Mais appliquer ces recommandations très contraignantes provoquerait une recrudescence de complications iatrogènes, d’abandons définitifs du traitement, et cela sans bénéfice certain. Rappelons qu’elles sont issues de l’étude SPRINT dont la méthodologie a été critiquée par les hypertensiologues. Les mesures effectuées dans SPRINT correspondaient en fait à des automesures ! Et en automesure, le niveau 130/80 était déjà considéré normal. L’ambiguïté réside dans le 130/80 au cabinet médical, lequel correspond à peu près à 120, voire moins, en automesure. Donc sur le versant de la courbe en U où les ennuis commencent  à arriver : hypotensions traumatiques, hypoperfusions rénales !

C’est la raison pour laquelle l’ESH et la SFHTA se sont montrées nuancées. L'effet d’un traitement excessif de la PA va bien plus loin que la prescription d’une ou deux lignes supplémentaires sur une ordonnance souvent déjà longue ! Outre les complications iatrogènes, cela peut aboutir à un arrêt d’un traitement jugé dès lors insupportable. C’est aussi l’une des raisons qui ont poussé la communauté des hypertensiologues à préconiser des triples associations pour éviter la saturation chez des patients polymédiqués pour une pathologie dont ils perçoivent rarement la portée pathogène, mais mesurent pleinement les inconvénients thérapeutiques.

Joshua D. Bundy et coll. Estimating the Association of the 2017 and 2014 Hypertension Guidelines With Cardiovascular Events and Deaths in US Adults. An Analysis of National Data. JAMA Cardiol. 2018 ; 3 : 572-81

Interview

du Pr MAHON

CRISPR-Cas9, ce nouveau cigle cache une découverte révolutionnaire présentée en 2016  par la revue américains SCIENCES comme « la découverte scientifique de l’année », source de nouveaux espoirs et sujet de plus de 3 000 articles scientifiques depuis 2013. Mais de quoi s’agit-il exactement ?

 

Ces protéines issues du système de défense de certaines bactéries, agissent comme de véritables « ciseaux moléculaires » dont le rôle initial était la lutte contre les virus (ou phages), reconnaissant les séquences virales lors d’une première infection puis découpant en fragments le matériel génétique viral pour l’intégrer à l’ADN du génome bactérien créant ainsi un locus CRISPR.  

Lors d’une nouvelle infection, le locus CRISPR est activé et produit des « ARN guides » à partir des fragments d'ADN de virus. Ces ARN vont guider Cas9, une enzyme qui coupera les séquences d'ADN correspondantes du virus conduisant à sa destruction.

Ce système naturel a été adapté pour modifier le génome d’autres organismes. Lorsqu’une cassure de l’ADN est générée, elle est immédiatement réparée par la « machinerie cellulaire », permettant de modifier, d’inactiver ou d'introduire des gènes (principe appelé édition du génome).

Les études récentes effectuées sur l'embryon humain et le lancement des premiers essais cliniques chez l'Homme concernent 20 études cliniques portant sur des maladies infectieuses, hémopathies et cancers devraient nous en apprendre bien plus.

 

Pour revenir à notre article, quelle serait leur application dans les leucémies Myeloïdes Chroniques (LMC) et en particulier sur les formes résistantes aux Inhibiteurs de la Tyrosine Kinase ?

 

Ce travail porte essentiellement sur la capacité de ce système CRISPR-Cas9 à restaurer la sensibilité des cellules devenues leucémiques aux inhibiteurs de la Tyrosine Kinase, classe thérapeutique particulièrement efficace contre la LMC…..

 

D’une manière plus générale, quelles pourraient être les applications futures de ce système CRISPR-Cas9 ?

 

Son application pourrait être large et s’appliquer directement à l’oncogénèse. Il pourrait permettre de :

  1. Repérer l’anomalie génétique « source » pour faire le diagnostic très précocement

  2. Réparer cette anomalie

  3. Restaurer la sensibilité d’une tumeur aux anti-cancéreux par « pression de sélection » favorisant l’émergence des cellules tumorales rendues à nouveau sensibles à ces derniers.

Le Professeur Xavier Mahon est  hématologue, Directeur Général de L’institut Bergonié – Centre de Lutte contre le cancer de Bordeaux et du Sud-Ouest et Directeur-Adjoint de l’Unité de Recherche INSERM U916 Hématopoïèse leucémique et cibles thérapeutiques.