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EDI/TO

De l’art difficile de la transition

 

 

Il n’y pas qu’en écologie que la transition soit de mise. Le Dr Nizar Mahlaoui s'intéresse aux facteurs pouvant influencer la transition dans le cas des maladies inflammatoires chroniques. La transition peut être définie comme un passage progressif d’une prise en charge pédiatrique vers une prise en charge adulte. Toutes les spécialités médicales sont concernées par la transition (en dehors de l’obstétrique, de la néonatologie, de la gériatrie et des pathologies qui ne s’expriment qu’à l’âge adulte). Pour lui, il est essentiel d’être capable de faire le lien, de penser en transversalité et en multi-connexion pour le bénéfice du patient.

 

Le Dr David Serfaty  se penche quant à lui sur la contraception masculine moderne qui est une réalité et dont les perspectives sont très prometteuses. Les hommes peuvent enfin  prendre leurs responsabilités en matière de sexualité et de reproduction. Transition de pensée, certes, mais pas encore de comportement. Si les enquêtes menées auprès des hommes et de leurs partenaires montrent bien leur souhait d’utiliser une nouvelle méthode contraceptive masculine, les sondés attendent toujours cette opportunité.

 

Le Pr Bernard Bauduceau aborde le risque de démence qui augmente chez les patients diabétiques. Il devient essentiel aujourd’hui de considérer ces troubles cognitifs comme une réelle complication du diabète au même titre que les complications cardiovasculaires, rénales, oculaires et neuropathiques. Encore une transition entre les anciennes manières d’appréhender les complications d’une maladie chronique et les nouvelles.

 

Enfin, grâce (ou à cause ?) du dosage des troponines ultra-sensibles, la charge de travail pour les services de médecine d’urgence risque de  s’accroître dans les années à venir. Cette transition des conduites à tenir permet d'avoir un outil remarquable qui oblige chaque jour à appréhender la totalité de la pathologie médicale, avec pour obsession de ne pas laisser passer les urgences vitales et d'arriver au bout de la journée ou de l’hospitalisation avec un diagnostic de certitude. Et le Pr Jean Ferrières de conclure, non sans humour, que certains jours, on se prêterait à regretter le dosage des CPK… La transition est parfois difficile.

Et pour finir, et cette fois sans transition, INTER/MED vous souhaite une excellente fin d’année !

La Rédaction

L’immunothérapie est considérée comme une révolution dans la prise en charge des mélanomes métastatiques. Elle a en effet permis d’augmenter de manière significative la survie sans progression et la survie globale des patients, avec un retour à la vie active pour un certain nombre d’entre eux. L’immunothérapie permet également d’améliorer la qualité de vie des patients, puisque moins d’effets secondaires y sont associés, comparativement à une chimiothérapie.

Cette nouvelle thérapeutique a provoqué une modification des modes de prise en charge des patients, avec une préparation et une administration des traitements simplifiées, une diminution du temps passé par les patients à l’hôpital mais également une augmentation du flux de patients.

 

Il faut donc optimiser et adapter les soins en hôpital de jour, avec une augmentation du nombre de lits et du nombre de passages par jour. Une anticipation des traitements (prescription et préparation pharmaceutique) permet de fluidifier le passage des patients au sein de l’hôpital de jour.

Afin de veiller à la sécurité du patient pendant la durée de son traitement, la collaboration avec des spécialistes d’organes est essentielle (gestion des complications et des nouvelles toxicités pouvant atteindre différents organes). Les effets secondaires de l’immunothérapie sont rares mais peuvent être graves, il est donc primordial de pouvoir les détecter, de savoir les prendre en charge et de pouvoir adresser son patient à un spécialiste référent en cas d’effets indésirables complexes.

A LA/UNE

Les auteurs présentent des données dans plus de 50 pays et proposent un article globalement rassurant sur l’évolution des résistances aux antibiotiques, qui ne serait pas si catastrophique selon les prédictions prévues pour 2030. Ils modèrent ainsi les conclusions apocalyptiques rapportées par le papier anglais de Jim O’Neill qui prévoyait de placer l’antibiorésistance comme la première cause de mortalité devant tous les cancers et maladies dégénératives.

L’antibiorésistance est un problème majeur...

La tuberculose reste une problématique importante de la pathologie VIH puisqu’elle représente toujours une des premières causes de décès dans les pays dans lesquels la tuberculose est encore endémique. L’une des principales difficultés dans sa prise en charge ou sa prévention étant l’observance aux anti-tuberculeux.

Cette étude de phase 3 de non-infériorité, randomisée, se propose de comparer 2 traitements préventifs de la tuberculose : Rifapentine + Isoniazide pendant 1 mois (groupe 1) vs Isoniazi...

Depuis le 20 mai, l'Assurance maladie rembourse certains dispositifs transdermiques indiqués dans le traitement de la dépendance tabagique. Une mesure qui s'inscrit dans la lutte contre le tabagisme et le plan "Priorité prévention" voulu par la Ministre de la Santé.

Fumer rend malade, très malade, et tue, tout le monde le sait ! Avec 13.000 décès attribués par an, le tabagisme est même la première cause de mortalité en France et la première cause de cancers évitables. Mais tout le monde n’est pas é...

Les nombreux bénéfices cardiovasculaires des statines ne font plus de doutes, malgré les réticences médiatiques et rémunératrices de quelques grincheux. Mais ces certitudes n’ont pas été immédiatement appréhendées. Au début les statines n’étaient qu’un traitement de plus des dyslipidémies. Alors que les essais cliniques se succèdent, les bénéfices sur les accidents coronariens ont été les premiers relevés, mais ceux sur les AVC ont été plus longs à venir.

L’étude de Jick et coll. ne date donc que d...

Dépasser les limites n’est pas un moindre défaut que de rester en deçà, disait Confucius il y a bien longtemps !Au terme d’une avalanche d’essais thérapeutiques sur le LDL cholestérol, il est temps de faire le point et de regarder en arrière. C’est ce que viennent de faire des auteurs qui publient un article dans un numéro récent du JAMA. À la première lecture, il pourrait s’agir d’une énième méta-analyse sur les statines et le LDL cholestérol. Il n’en est rien car les auteurs se sont penchés sur...

 © la Dépêche

INTER/MED : Professeur Pathak, quels ont été les points importants des JESFC 2018 ?

Pr Atul Pathak : Le point essentiel des JESFC 2018, dans mon domaine, porte sur la discussion autour des recommandations US qui ont été mises au point et publiées comme une conséquence de l’essai clinique SPRINT. SPRINT a été un grand essai de morbi-mortalité dans l’hypertension artérielle concluant que des objectifs de bien plus bas que ceux communément admis entraînent une nette réduction de la morbi-...

Dans la polyarthrite rhumatoïde (PR), de multiples pathologies CV peuvent survenir :

  • Athérosclérose, avec risque augmenté de SCA/IDM et d’AVC,

  • Péricardite, le plus souvent sans signification clinique,

  • Myocardite, rarement, associée à une maladie articulaire active

  • Insuffisance cardiaque, banale, surtout diastolique (ou à fonction systolique préservée)

  • Valvulopathies : rares, en générale sans retentissement clinique

  • Anomalies de conduction : rares, surtout BAV ou BBD.

...

Aujourd’hui, 32% des patients en IC répondent aux critères de la classe NYHA I, présentant des facteurs de risque : HTA, diabète, voire un/des IDM. Cette situation, encore bénigne, engendre un remodelage cardiaque, phénomène mis en évidence par Eugene Braunwald et Marc et Janice Pfeffer à la fin des années 1980. Ils peuvent alors évoluer vers la classe II, comme 45% des patients vus en cardiologie. Suit une évolution progressive, parfois entrecoupée de décompensations, de plus en plus fréquentes,...

Il est reconnu que les facteurs vasculaires (HTA, diabète) impactent le cerveau et le risque de démence. En raison de l’augmentation de la prévalence des démences, ces considérations sont désormais essentielles. Elles semblent liées, au moins en partie, à des lésions vasculaires cérébrales à bas bruit, comme en témoignent les analyses IRM.

Devant ces constatations, il reste à préciser le rôle de l’âge et du moment de début du processus, l’intérêt de l’intervention de la variation tensionnelle, le...

Une lourde tendance à la recherche des déficits en vitamine D (très fréquents) et à la supplémentation en cette vitamine ainsi qu’en calcium existe en occident et plus spécifiquement en France depuis de nombreuses années. Avec la bonne conscience de faire ce qui est bien. Pourtant, cette attitude n’est pas si prouvée que cela.

Des auteurs chinois ont publié dans le JAMA de Décembre 2017 une méta-analyse (1) de la supplémentation en Calcium et Vitamine D dans la prévention des fractures liées à l’os...

L’envolée des inhibiteurs de la PCSK9 (proprotéine convertase subtilisine/kexine de type 9) dans la lutte contre les effets CV délétères du LDL-cholestérol a suscité d’intéressantes recherches. Dans ce papier du Lancet les auteurs sont partis de la notion que les inhibiteurs de l’HMG-CoA réductase (les statines !) sont efficaces sur le LDL-C et sur le risque coronaire, mais impactent un peu la glycémie, le poids corporel et le risque d’émergence d’un diabète de type 2 (DT2), ce qui (suite à une co...

La fragilité est le butoir contre lequel les plus belles interventions risquent de se fracasser. C’est particulièrement le cas du TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation) ; cette intervention est par définition réservée aux porteurs de RAo pour lesquels l’intervention classique (RVA sous CES) est estimée trop risquée.

Mais trop de patients sont vraiment fragiles et dans leur cas, le TAVI peut connaître de lourdes complications (AVC, hémorragies, cachexie…) qui rendent l’intervention futile. ...

Il a toujours été suspecté qu’il n’est pas bon d’avoir à se présenter aux Urgences pendant les vacances ou le week-end. L’analyse des auteurs a porté de manière globale sur les admissions aux Urgences de 4 établissements de la région britannique d’Oxford (ne pas se tromper, il y a plein d’Oxford aux USA et au Canada !) sur les années 2006 à 2014, soit près de 260.000 personnes qui ont fait l’objet de plus de 50.000 admissions.

Sur cette impressionnante cohorte, il y a eu 18.313 décès (dans les 30...

La fibrillation atriale (FA, ou ACFA) est une pathologie dont l’incidence et la prévalence (450/105 en Europe) sont assez bien cernées ; celle-ci augmente avec la longévité (l’exposition au risque augmentant), celle-là avec l’HTA, le surpoids, diverses cardiopathies et anomalies métaboliques au premier rang desquelles le diabète… Dans une population générale de plus de 45 ans sans pathologie cardiovasculaire connue, elle est trouvée par l’ECG systématique chez 2% des personnes, un peu plus chez l’...

L’étude RACE 3 (Routine versus Agressive upstream  rhythm Control for prevention of Early persistent atrial fibrillation in heart failure study) a été présentée par Isabelle C. Van Gelder (Groningen, NL). Les auteurs sont partis de la notion que les patients en rythme sinusal (RS) sont moins symptomatiques que ceux en FA.

Cependant, maintenir le RS est difficile au fil du temps, différents facteurs contribuant à des modifications favorables à la FA, dont les passages en FA : l’oreillette se transf...

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EN/BREF

Scrute la nature

c’est là qu’est ton futur

 

Inspiré depuis toujours par les recherches du Commandant Cousteau et persuadé que le biomimétisme est la clé des thérapeutiques du futur, Frank Zal a concentré ses recherches sur l’écophysiologie respiratoire des vers marins, lui permettant ainsi de découvrir le 1er transporteur d’oxygène universel.

La technologie Hemarina repose sur les particularités de l’hémoglobine des arénicoles, vers marins présents sur les plages. Sa structure est comparable à la nôtre mais elle est extracellulaire, c’est-à-dire qu’elle n’est pas contenue dans un globule rouge. Elle est capable de lier 40 fois plus de molécules d’oxygène tout en étant 250 fois plus petite que le globule rouge humain.

Les perspectives thérapeutiques sont alors immenses. Elles peuvent être envisagées partout où l’oxygène intervient et potentiellement à tous les niveaux du vivant (cellule, organe, organisme). Ainsi, toutes les pathologies ischémiques (présentant un déficit en oxygène) sont des voies de développement possibles. Le cœur, le rein et le cerveau sont les organes les plus sensibles au manque d’oxygène, et sont, de ce fait, les organes cibles de la technologie Hemarina.

Dans ce contexte, le dispositif médical HEMO2life® développé par Hemarina représente une innovation de rupture majeure dans le domaine de la préservation d’organe. Il permet, en additif aux solutions de préservation traditionnelles, d’oxygéner le greffon et ainsi de réduire considérablement les risques de rejet de la greffe et prolonger le temps de conservation des greffons.

Un autre objectif de la technologie Hemarina est de répondre aux besoins sanguins grandissants qui ne sont plus couverts par les banques de sang. Grâce à ses propriétés non allergènes et non immunogènes, le ver marin est un donneur de sang universel.

HTA : LES RECOMMANDATIONS US DE 2017 EN QUESTION

 

Les règles publiées aux USA en 2017 définissent l’HTA au dessus de 130/80 mmHg. Les données de la surveillance NHANES révèlent que le taux d’hypertendus aux USA (≥ 130/80 mmHg) serait de 45,4% (105,3 millions d’adultes), contre 32,0% (74.1 millions d’adultes) en s’en tenant aux normes de 2014 !

 

Mais appliquer ces recommandations très contraignantes provoquerait une recrudescence de complications iatrogènes, d’abandons définitifs du traitement, et cela sans bénéfice certain. Rappelons qu’elles sont issues de l’étude SPRINT dont la méthodologie a été critiquée par les hypertensiologues. Les mesures effectuées dans SPRINT correspondaient en fait à des automesures ! Et en automesure, le niveau 130/80 était déjà considéré normal. L’ambiguïté réside dans le 130/80 au cabinet médical, lequel correspond à peu près à 120, voire moins, en automesure. Donc sur le versant de la courbe en U où les ennuis commencent  à arriver : hypotensions traumatiques, hypoperfusions rénales !

C’est la raison pour laquelle l’ESH et la SFHTA se sont montrées nuancées. L'effet d’un traitement excessif de la PA va bien plus loin que la prescription d’une ou deux lignes supplémentaires sur une ordonnance souvent déjà longue ! Outre les complications iatrogènes, cela peut aboutir à un arrêt d’un traitement jugé dès lors insupportable. C’est aussi l’une des raisons qui ont poussé la communauté des hypertensiologues à préconiser des triples associations pour éviter la saturation chez des patients polymédiqués pour une pathologie dont ils perçoivent rarement la portée pathogène, mais mesurent pleinement les inconvénients thérapeutiques.

Joshua D. Bundy et coll. Estimating the Association of the 2017 and 2014 Hypertension Guidelines With Cardiovascular Events and Deaths in US Adults. An Analysis of National Data. JAMA Cardiol. 2018 ; 3 : 572-81

Interview

du Pr MAHON

CRISPR-Cas9, ce nouveau cigle cache une découverte révolutionnaire présentée en 2016  par la revue américains SCIENCES comme « la découverte scientifique de l’année », source de nouveaux espoirs et sujet de plus de 3 000 articles scientifiques depuis 2013. Mais de quoi s’agit-il exactement ?

 

Ces protéines issues du système de défense de certaines bactéries, agissent comme de véritables « ciseaux moléculaires » dont le rôle initial était la lutte contre les virus (ou phages), reconnaissant les séquences virales lors d’une première infection puis découpant en fragments le matériel génétique viral pour l’intégrer à l’ADN du génome bactérien créant ainsi un locus CRISPR.  

Lors d’une nouvelle infection, le locus CRISPR est activé et produit des « ARN guides » à partir des fragments d'ADN de virus. Ces ARN vont guider Cas9, une enzyme qui coupera les séquences d'ADN correspondantes du virus conduisant à sa destruction.

Ce système naturel a été adapté pour modifier le génome d’autres organismes. Lorsqu’une cassure de l’ADN est générée, elle est immédiatement réparée par la « machinerie cellulaire », permettant de modifier, d’inactiver ou d'introduire des gènes (principe appelé édition du génome).

Les études récentes effectuées sur l'embryon humain et le lancement des premiers essais cliniques chez l'Homme concernent 20 études cliniques portant sur des maladies infectieuses, hémopathies et cancers devraient nous en apprendre bien plus.

 

Pour revenir à notre article, quelle serait leur application dans les leucémies Myeloïdes Chroniques (LMC) et en particulier sur les formes résistantes aux Inhibiteurs de la Tyrosine Kinase ?

 

Ce travail porte essentiellement sur la capacité de ce système CRISPR-Cas9 à restaurer la sensibilité des cellules devenues leucémiques aux inhibiteurs de la Tyrosine Kinase, classe thérapeutique particulièrement efficace contre la LMC…..

 

D’une manière plus générale, quelles pourraient être les applications futures de ce système CRISPR-Cas9 ?

 

Son application pourrait être large et s’appliquer directement à l’oncogénèse. Il pourrait permettre de :

  1. Repérer l’anomalie génétique « source » pour faire le diagnostic très précocement

  2. Réparer cette anomalie

  3. Restaurer la sensibilité d’une tumeur aux anti-cancéreux par « pression de sélection » favorisant l’émergence des cellules tumorales rendues à nouveau sensibles à ces derniers.

Le Professeur Xavier Mahon est  hématologue, Directeur Général de L’institut Bergonié – Centre de Lutte contre le cancer de Bordeaux et du Sud-Ouest et Directeur-Adjoint de l’Unité de Recherche INSERM U916 Hématopoïèse leucémique et cibles thérapeutiques.